Варикоцеле

Варокоцеле називається аномальна дилатація та звивистість внутрішніх сім’яних вен у гроноподібному сплетінні сім’яного канатика. Варикоцеле може знаходитись у практично здорових чоловіків, і значно впливати на можливість зачати дитину. Цю патологію знаходять у 15-20% всіх чоловіків, і у 40% безплідних чоловіків.

Хоча варикоцеле вважається вродженою патологією, воно рідко діагностується у дошкільному віці. Дослідження показують, що у більшості випадків патологія проявляється після 10 років. Поширеність клінічно значущого варикоцеле становить 8-16% серед дітей і має велику варіабельність у дорослому віці (3-43%). (Niedzielski et al, 1997; Skoog et al, 1997; Akbay et al, 2000; Stavropoulos et al, 2002; Kumanov et al, 2008; Zampieri and Cervellione, 2008).

Вперше варикоцеле визнали клінічною проблемою у 16 столітті. Ambroïse Paré, описав цю судинну патологію і пов'язав із «меланхолійною кров'ю». Британський хірург Барфілд вперше запропонував зв'язок між безпліддям і варикоцеле в кінці 19 століття. Незабаром інші хірурги почали повідомляти про зв'язок варикоцеле з патологією вироблення сперми і про відновлення репродуктивної функції після операції.

Причини появи варикоцеле залишаються остаточно нез'ясованими, але схильність до цієї патології може бути пов'язана зі спадковістю, статурою та/або з патологією вен по всьому тілу. У більшості випадків діагностується лівостороннє варикоцеле, але в 7-10% випадків зустрічається і двостороннє. Причини цього включають:

• кут, під яким ліва яєчкова вена впадає в ліву ниркову вену
• відсутність ефективних антирефлюксних клапанів у місці з'єднання яєчної та ниркової вен
• підвищений тиск у нирковій вені, внаслідок її стиснення між верхньою мезентеріальною артерією та аортою (ефект луску)

Як правило, варикоцеле діагностується випадково. Пацієнти звертаються з відчуттям дискомфорту чи опухлості у мошонці. Рідше відзначається виражений больовий синдром (2-11%) (Zampieri et al, 2008a). Нерідко варикоцеле діагностується лише при спробі чоловіком зачати дитину, коли знаходять порушення спермограми, і проходять розширене обстеження сечостатевої системи.

Пацієнт повинен оглядатися у теплій кімнаті в положенні стоячи та лежачи. Мошонка обстежується щодо видимого набухання, і сім’яний канатик пальпується у спокої і фоні проби Вальсальви (підвищення внутрішньочеревного тиску). Стандартна класифікація варикоцеле - ступінь 1, пальпується тільки на тлі проби Вальсальви, ступінь 2, легко пальпується, але не видно, ступінь 3 добре видно.

Патофізіологія.

Варикоцеле може мати негативний ефект на концентрацію сперматозоїдів, їх рухливість та морфологію, а також на якість їхньої ДНК. Було запропоновано кілька теорій для пояснення цього, які включають вплив підвищеного венозного тиску, недостатність кисню, тепловий ефект та невідведення токсинів. Незважаючи на дослідження, жодна з цих теорій не була доведена, хоча підвищення температури в тканинах яєчка, пов'язане з порушенням мікроциркуляції виглядає найбільш прийнятним. Незалежно від механізму дії варикоцеле є значним фактором, що знижує функцію яєчка та якість сперми у великого відсотка пацієнтів, які мають безплідність.

Клінічні прояви.

Зазвичай пацієнти з варикоцеле не мають симптомів і часто звертаються за допомогою з приводу безпліддя після невдалих спроб зачати дитину. Іноді пацієнти відзначають біль у мошонці чи відчуття тяжкості. Ретельне фізичне обстеження залишається первинним методом визначення варикоцеле. Виражене варикоцеле зазвичай описується як «мішечок з черв'яками». Обстеження мошонки має бути рутинним етапом стандартного урологічного огляду, через доведену роль варикоцеле у порушенні функції яєчок. Але наявність варикоцеле не означає, що оперативне втручання необхідне.

Bogaert із співавт. проаналізували рівні батьківства серед 361 чоловіків старше 30 років, яким було проведено ранній скринінг та встановлено діагноз варикоцеле (в середньому у 15,3 роки), та повідомили, що 85% чоловіків, які тільки перебували під наглядом стали батьками, порівняно з 78% , яким було проведено антеградну склеротерапію з приводу варикоцеле Дослідники заявили, що ранній скринінг з приводу варикоцеле не впливає на результативну вагітність у дорослому віці (Bogaert G; Orye C; De Win G. J Urol. 2013; 189(6):2298-303)

У чоловіків з варикоцеле наявність первинної патології якості сперми може бути фактором ризику для подальшого погіршення сперми. У проспективному дослідженні чоловіків з варикоцеле, із середньою тривалістю спостереження 5 років, якість сперми погіршилося у 28 пацієнтів з первинною патологією еякуляту (87,5%), а серед пацієнтів з нормальною спермою – 2 лише у 6 (20%) (Chen SS; Chen LK.Urology.2012;79(1):128-32).

Покази.

Причини необхідності хірургічної корекції діагностованого варикоцеле є значний дискомфорт у яєчках або біль, що не відповідає на консервативне лікування, атрофія яєчок (об'єм менше 20 мл, довжина менше 4 см), а також безпліддя, можливо, пов'язане з цією патологією. Варикоцеле може викликати прогресивне ураження яєчок, що призводить до подальшої атрофії та порушення параметрів еякуляту. У 2014 році співдружньою думкою Американської асоціації репродуктивної медицини та Товариства чоловічої репродукції та урології було вирішено проводити лікування варикоцеле у чоловіка, який перебуває в парі, яка намагається зачати дитину, відповідно до більшості критеріїв:

• варикоцеле пальпується під час фізичного огляду
• безпліддя у пари
• жіночий партнер має нормальну фертильність або потенційно курабельну причину безпліддя
• патологія сперми у чоловічого партнера.

Для чоловіків з варикоцеле, що пальпується, які на даний момент не намагаються зачати дитину, показаннями до операції з приводу варикоцеле є відповідність одному або більше критеріям:

• погані результати спермограми
• бажання мати дітей у майбутньому
• біль, пов'язаний з варикоцеле.

В той же час, у 2014 році, Європейська асоціація урологів у своїх рекомендаціях рекомендувала корекцію варикоцеле у пацієнтів із такими критеріями:

• клінічно виражене варикоцеле
• олігозооспермія
• тривалість безпліддя ≥ 2 роки
• нез'ясовне безпліддя в парі
• лікування варикоцеле рекомендовано підліткам із прогресивним порушенням розвитку яєчок, що клінічно підтверджено.

Рекомендації проти корекції варикоцеле у чоловіків із безпліддям із нормальними аналізами сперми або у чоловіків із субклінічним варикоцеле.

Системний огляд та мета-аналіз показали, що у пацієнтів з олігозооспермією та азооспермією з клінічним варикоцеле, операція з його корекції призводить до поліпшення показників народжуваності та вагітностей in vitro або ICSI. У чоловіків з персистентною азооспермією після корекції варикоцеле покращуються показники одержання сперматозоїдів при біопсії.

Прогностичні фактори.

У проспективному дослідженні на 123 пацієнтах Shabana із співавт. зазначили, що основними предикторами для позитивного ефекту варикоцелектомії є три критерії (Condorelli RA із співавт., J Endocrinol Invest. 2016; 39(5):543-7).

• II або III ступінь варикоцелі
• концентрація сперматозоїдів менше 8 млн/мл
• прогресивна рухливість сперматозоїдів понад 18%.

Condorelli RA із співавт. визначили, що у пацієнтів з варикоцеле, у яких одночасно розширено перипростатичне венозне сплетення, прогресивна рухливість сперматозоїдів залишається низькою після операції з приводу варикоцеле, але достовірно покращується у пацієнтів без перипростатичного розширення. Крім того, у цих двох групах в'язкість сперми залишається підвищеною у пацієнтів з розширенням перипростатичних вен після варикоцелектомії та нормалізується у пацієнтів без розширення.

Анатомія.

Яєчка, це парний чоловічий статевий орган, який містить сперматозоїди, клітини, які продукують і підтримують сперматозоїди (сперматогонії та клітини Сертолі, відповідно), а також клітини, які продукують тестостерон (клітини Лейдіга). Яєчка розташовані у мошонці. Придатки яєчок – це невеликі тубулярні структури, прикріплені до яєчок, які є резервуаром, в якому дозрівають сперматозоїди. Сперма проходить по сім'явивідних протоках, які з'єднують придатки з передміхурової залозою. Сім'явивідна протока в мошонці є частиною великої тканинної структури.

Малюнок 1. Велике варикоцеле зазвичай видно через шкіру пацієнта. У пацієнта з варикоцеле розширені судини гроноподібного сплетення легко визначаються всередині мошонки.

Гронеподібне сплетення складається з вен сім'яного канатика. Ці вени відводять кров від яєчок, придатка, і сім'явивідної протоки, зливаються і утворюють яєчкові вени, які впадають у ниркові або нижню порожнисту вени. При впаданні в ниркову вену формується варикоцеле. Вени гроноподібного сплетення можуть ставати звивистими та розширеними, схожими на варикозні вени на ногах. Фактично, варикоцеле – це варикозне розширення вен гроноподібного сплетення над та навколо яєчка. Дві інші мене – кремастерна та сім'явиносна, також відводять кров від яєчок, проте вони рідко залучаються до процесу варикоцеле.

Протипоказання.

Думки варіюють щодо операцій при субклінічному варикоцелі у безплідних чоловіків, але більшість фахівців не рекомендують. Американські та Європейські рекомендації кажуть, що корекція варикоцеле не показана у пацієнтів із субклінічним варикоцеле, або у пацієнтів із нормальною якістю сперми чи ізольованою тератозозпермією.

На додаток, визначення варикоцеле під час виконання вазектомії або відновлення вазектомії є відносним протипоказанням для негайної корекції. Рекомендовано 6-місячне відстрочення для формування колатеральних судин з метою зменшення ризику судинних проблем яєчка.

Якщо клінічні дані спірні, діагностичною методикою вибору є кольорова доплерографія. Дане дослідження не є стандартною методикою, поки фізичне обстеження не показує непереконливих даних.

Якщо у пацієнта відбувається раптовий початок варикоцеле, з'являється ізольоване правостороннє варикоцеле, або якщо варикоцеле не спадається в лежачому положенні, необхідно думати про ретроперитонеальну патологію (наприклад, рак нирки), як про причину здавлення яєчкової вени. Подальше дослідження має включати відповідне УЗД дослідження або КТ, перш ніж оперувати варикоцеле.

Хоча діагноз варикоцеле може бути підтверджений множинними методиками (наприклад, венографія, радіонуклідна ангіографія, термографія та ін), сучасною стандартною методикою є кольорова ульрасонографія за допомогою 7- і 10-МГц датчика, при якій варикоцеле виглядає як пола трубчата структура, що збільшується під час проби Вальсальви (Малюнок 2).

Малюнок 2.Поздовжня сонограма через ліве яєчко. Це зображення показує кілька великих анехогенних трубок (2,4-6 мм у діаметрі), які знаходяться за верхнім полюсом яєчка. Діаметр цих трубочок збільшується на 1-2 мм при пробі Вальсальви (не показано). Т=яєчко, V=варикоцеле.

Кольорова доплерографія показує як анатомічні, так і фізіологічні аспекти варикоцеле шляхом проведення одночасно ультразвукового дослідження в реальному часі та пульсової доплерографії. Колір сигналу показує напрямок струму крові всередині варикозно розширених вен. На користь варикоцеле говорить зміна кольору по доплерографії усередині вен сім'яного канатика при пробі Вальсальви (Малюнок 3).

Малюнок 3.Верхня картинка показує гроноподібне сплетення лівого яєчка. На зображенні видно кілька анехогенних трубок. Нижня картинка: Використання Доплерографії у того ж пацієнта показує двосторонній кровотік в анахогенних трубках.

Хоча, нормальний діаметр вен сім'яного канатика є спірним показником, більшість хірургів вважають, що варикоцеле є при розмірах 3 мм і більше в стані спокою. Деякі дослідники говорять про варикоцеле за наявності трьох і більше вен, якщо одна з них більше 3 мм у положенні спокою, або при їх збільшенні при підвищенні внутрішньочеревного тиску.

Ультразвукове дослідження, зокрема доплерографія, дозволяє точно встановити діагноз варикоцеле. Комп'ютерна томографія може показати варикоцеле, але вплив рентген-променів на пацієнта є недоліком, а діагностична роль МРТ дуже спірна. Венографію зазвичай проводять пацієнтам, які проводять антеградну оклюзивну терапію для визначення анатомії вен.

Консервативна терапія.

Варикоцеле є анатомічною патологією, яка може порушувати продукцію сперми та функціонування яєчка. На сьогодні немає ефективних методик лікування варикоцеле. У той же час, дослідники оцінюють роль антиоксидантів для корекції підвищених рівнів вільних радикалів, але цей підхід залишається експериментальним.

Хірургічне лікування.

Першою лінією лікування варикоцеле є операція. Однак наявність варикоцеле не завжди необхідно оперувати. Додатковими завданнями оперативного втручання при варикоцеле є оклюзія вираженого варикозу, збереження яєчкових артерій, мінімізація дискомфорту та морбідності пацієнта. Основними опціями корекції варикоцеле є облітерація вен під рентген-контролем та різні методики операцій. Ефективність різних технік операцій при варикоцеле приблизно однакова. Тим не менш, важливо приділити увагу морбідності кожної з процедур та досвіду хірурга у кожній конкретній методиці.

Результати проспективного, рандомізованого контрольованого дослідження із Саудівської Аравії порівнювали операцію Мармара з активним спостереженням у пацієнтів із варикоцеле. Критеріями включення були безпліддя протягом року або довше, варикоцеле, що пальпується, наявність хоча б одного порушеного параметра еякулята (концентрація сперматозоїдів <20 млн/мл, прогресивна рухливість <50% або нормальна морфологія <30%). 145 пацієнтів взяли участь, спостереження тривало протягом 1 року, спонтанна вагітність настала у 13,9% пар у контрольній групі, порівняно з 32,9% у групі з корекцією варикоцеле. У пацієнтів, яким було проведено корекцію варикоцеле, середні показники всіх параметрів еякуляту покращилися порівняно з початковими (0,0001). Це дослідження надало підтвердження переваги варикоцелектомії над спостережною тактикою у безплідних чоловіків з варикоцеле, що пальпується, і порушеними показниками сперми.

Хірургічні методики для корекції варикоцеле включають ретроперитонеальну, лапароскопічну, пахвинну та підпахову. Мікрохірургічний підпаховий доступ є золотим стандартом. Мета-аналіз показав, що хоча мікрохірургічна варикоцелектомія займає більше часу, вона має меншу частоту післяопераційних ускладнень і рецидивів, ніж лапароскопічна і відкрита варикоцелектомії, і займає менше часу для повернення до роботи, як і краще зростання показників еякуляту, краще збільшення рухливості вищі показники настання вагітності.

Предопераційні деталі.

Виконання операцій з варикоцеле може відбуватися під загальним наркозом, регіональною та місцевою анестезією. Але загальний наркоз дає максимальний комфорт для пацієнта.

Інтраопераційні деталі.

Три найбільш поширені хірургічні підходи використовуються для корекції варикоцеле:

• паховий
• ретроперитонеальний (черевний)
• підпаховий.

При всіх трьох підходах всі ненормальні вени перев'язуються назавжди, для профілактики патологічного кровотоку. Важливим є збереження яєчкової артерії та сім'явивідної протоки під час операції. Нижче показаний паховий підхід (Малюнок 4).

Малюнок 4.Розріз при паховому доступі до варикоцели.

Паховий та підпаховий підходи є найбільш використовуваними більшістю урологів та фахівців з безпліддя. Відома анатомія, низька морбідність, висока ефективність роблять ці підходи найбільш ідеальними. Пахвинна перев'язка проводиться через розріз пахвинним каналом вниз до зовнішнього пахвинного кільця. Після виділення сім'яного канатика, зберігається яєчкова артерія, а вени канатика перев'язуються і перетинаються.

Підпаховий доступ проводиться схожим шляхом, але розріз проводиться над або біля лобкового горбка, що виключає відкриття апоневрозу зовнішнього косого м'яза. Перевагами підпахового доступу, особливо за наявності збільшувальних приладів, є менша болючість і легший доступ до сім'яного канатика, особливо у повних людей та пацієнтів з операціями в пахвинній ділянці в анамнезі. Однак, на цьому рівні є більша кількість вен, особливо періартеріальних аностомозуючих вен, що робить даний доступ технічно більш складним.

Використання мікрохірургічної техніки покращило хірургічне лікування варикоцеле, даючи оптимальну візуалізацію. Хоча для доступу до сім'яного канатика збільшення не потрібне, 6-25-разове наближення допомагає визначити дрібні аностомотичні вени, які без оптики можуть бути пропущені. Більше того, ризик ішемії яєчка та його атрофії внаслідок випадкової перев'язки яєчкової артерії значно знижується за допомогою оптичних приладів. Також можна знизити ризик перев'язування артерії за допомогою папаверинового тесту під час операції.

Ретроперитонеальний доступ дає відмінний контроль проксимальної частини яєчкової вени неподалік впадання в ниркову, і цей доступ може бути оптимізований лапароскопічно. Хоча цей доступ залишається найпоширенішим серед педіатричних урологів, він має низку недоліків:

• висока частота рецидивів (>15%), внаслідок наявності пахових та ретроперитонеальних колатеральних вен
• неможливість добре перев'язати періартеріальні вени з метою збереження яєчкової артерії
• неможливість зберегти лімфатичні судини
• можливість розвитку водянки яєчка при перев'язці всіх судин, включаючи лімфатичні.

Надшкірна емболізація є найменш інвазивною методикою корекції варикоцеле. Спочатку оцінюється внутрішня яєчкова вена через канюлю стегнової вени ретроградним шляхом з наступною балонною або котушковою оклюзією варикоцеле. Перевагами перкутанної емболізації є збереження яєчкової артерії та відносно неінвазивна природа методики. Однак, мінусами цієї методики можуть бути проблеми з доступом до вени, післяопераційні ускладнення, як алергія на контраст, ушкодження артерії, тромбофлебіт, міграція котушки, хоча ускладнення не часті. Ця методика часто використовується при рецидивних варикоцеле після відкритих операцій.

Shibata із співавт. повідомили, що інтраопераційна ангіографія з індоціаніном зеленим (ІЦЗ), що використовується в мікроскопічній нейрохірургії, може покращити якість мікрохірургічної підпахової варикоцелектомії шляхом визначення та візуалізації яєчкових артерій у сім'яному канатику. Після відкриття фасцій сім'яного канатика внутрішньовенно вводиться ІЦЗ і завдяки інфрачервоній флюоресценції хірург може швидко та безпечно перев'язати яєчкові вени (Shibata Y з співавт. J Invest Surg. 2017; 30(4):247-251).

Післяопераційні деталі.

Інструкції для пацієнта:

• Операція щодо варикоцеле зазвичай є операцією одного дня. Пацієнти можуть повертатися до нормальної активності (наприклад, до роботи) через 2 дні.
• Великі пов'язки видаляються через 48 годин після операції, перев'язувати можна лише вузенькими стерильними смужками (пластирями).
• Теоретично можна купатися вже через 48 годин після операції.
• Нормальне збалансоване харчування може бути забезпечене пацієнту після повернення додому.
• Пацієнтам призначаються препарати, які зменшують біль. Вже через 48 годин після операції можуть використовуватися нерецептурні препарати як ібупрофен.
• Пацієнти можуть братися до нормальної, ненапруженої активності, якщо вони досить добре для цього себе почувають. Якщо ж активність викликає дискомфорт, вона має бути відкладена. Навантаження можна починати через 2 тижні (пробіжки, підняття ваги).
• Пацієнтам рекомендовано утримуватись від сексу протягом 1 тижня.

Часті симптоми, які не потребують медичної уваги:

• невеликі синці та незначна зміна кольору шкіри можуть з'явитися навколо розрізів у паху, але вони самостійно проходять;
• відчуття тяжкості навколо та під місцем розрізу проходить приблизно через 3 тижні;
• невелика кількість прозорої серозної рідини виходить з розрізу або по дренажу протягом декількох днів після операції;
• загальні побічні ефекти від анестезії та операції можуть відчуватися пацієнтами протягом доби після хірургії.

Післяопераційні ускладнення, що потребують медичної уваги:

Якщо рана інфікується (зазвичай, 3-5 добу після операції), можуть знадобитися антибіотики. Інфіковані рани стають гарячими, набряклими, почервонілими і болючими зі значним виділенням з місця розрізу, у пацієнтів з'являється жар.

Також можуть формуватися гематоми. Надмірна зміна кольору навколо розрізів може свідчити про кровотечу під шкірою, що викликає тупий біль та здутість навколо рани.

Спостереження.

Необхідно перевірити сперму пацієнтів через 3-4 місяці після операції. Так як сперматогенез зазвичай займає 72 дні, ефект від операції з приводу варикоцеле завжди настає тільки з часом.

Інструкції для пацієнта:

• Пацієнт повертається на огляд рани через 7-10 днів після операції.
• Повторне обстеження стану рани та варикоцеле – через 8 тижнів після операції.
• Спермограма здається через 4 місяці після операції.

Ускладнення.

Поширеність ускладнень операцій щодо варикоцеле відносно низька. Гідроцеле (водянка яєчка) відбувається у 2-5% випадків. Вдала операція часто покращує показники вагітності у безплідних пар. Середній рівень рецидивування становить 10% під час операцій з приводу варикоцеле.

З метою зменшення частоти розвитку гідроцеле проводяться так звані лімфзберігаючі лапароскопічні варикоцелектомії.

Травмування яєчкових артерій при варикоцелектомії спостерігається у 0,9% випадків при операціях Мармара. Ця частота більша, якщо не використовується оптика, що збільшує. Так як яєчка зазвичай мають додаткове артеріальне постачання від кремастерної та сім'явиносної артерій, атрофія яєчка настає лише у 5% випадків травми яєчкової артерії. Якщо ж яєчка спочатку невеликі та атрофічні, ризик для атрофії при зачепленні артерії значно зростає.

Результати та прогнози.

Після варикоцелектомії, приблизно 66-70% пацієнтів мають покращення показників сперми, а у 40-60% пар стає можливим зачаття. Ці зміни спостерігаються через 3-4 місяці після операцій. Багато досліджень показують ці дані, проте жодна з них не може точно відповісти, яка з методик операцій краще впливає на сперматогенез, оскільки дані практично однакові. Але більшість авторів знаходять найбільш безпечною та ефективною методикою – лімфзберігаючу лапароскопічну варикоцелектомію.