Виділяють такі види лікування:
1. Медикаментозне лікування
Для усунення больового синдрому використовують різні анальгетики: диклоберл, дексалгін, диклофенак, індометацин, ібупрофен, но-шпа, баралгін, баралгетас, морфін, метамізол натрію, трамадол.
У разі, якщо можливе самостійне відходження конкременту, призначають один із представлених препаратів у потрібній дозі.
Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів при розмірі каменю 4-6 мм ймовірність самостійного відходження становить 60%:
- камені верхньої третини сечоводу - 35%;
- камені середньої третини сечоводу - 49%;
- камені нижньої третини сечоводу - 78%.
Згідно з Американською урологічною асоціацією у 75% випадках камені сечоводу відходять самостійно:
- при камені до 4 мм - 85%;
- при камені понад 4-5 мм - 50%;
- камінь понад 5 мм - 10%.
Однак і дрібне каміння (до 6 мм) може бути показанням для оперативного видалення в таких випадках:
- відсутність ефекту, незважаючи на адекватне лікування;
- хронічна обструкція сечових шляхів з ризиком порушення функції нирки;
- інфекційні захворювання сечовивідних шляхів;
- запальний процес, ризик розвитку уросепсису або двосторонньої обструкції.
2. Оперативне лікування
- Дистанційна літотрипсія (ДЛТ);
- Контактна уретеролітотрипсія;
- Перкутана нефролітотрипсія;
- Лапароскопічна пієло- або уретеролітотомія;
- Відкрита пієло- або уретеролітотомія.
Використання ДЛТ та контактної літотрипсії окремо та їх комбінація, дозволяє досягти видалення каменів у сечоводі та нирці у 99% випадків. У зв'язку з цим, показання до лапароскопії та відкритої операції на сьогоднішній день є рідкістю і застосовується тільки в тому випадку, коли неможливо з тих чи інших причин вдатися до вищевказаних методик.
В Україні до малоінвазивних методів лікування сечокам'яної хвороби багато пацієнтів та лікарів поки що ставляться скептично, часто вдаючись до традиційних відкритих операцій.
Дистанційна літотрипсія.
Успішність застосування ДЛТ залежить від фізико-хімічних властивостей каменю та анатомо-функціонального стану нирок та сечових шляхів.
Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія - неінвазивний та найменш травматичний метод видалення сечових каменів.
Всі сучасні ультразвукові літотриптери незалежно від джерела генерації ударних хвиль, створюють ударно-хвильовий імпульс, який, не травмуючи біологічні тканини, надає поперемінний вплив на камінь, поступово призводячи до його руйнування до дрібнодисперсної маси з подальшим спонтанним відходженням по сечі.
У 15-18% випадків відзначають фрагменти каменю, що залишилися, розміром до 3-4 мм, що призводить до формування «кам'яної доріжки» в сечоводі.
Оптимальним для проведення ДЛТ вважають камені до 2,0 см. Для каміння більшого розміру рекомендовано попереднє встановлення катетера в нирку для того, щоб уникнути скупчення фрагментів каменю в сечоводі.
Апарат ДЛТ.
На дроблення одного каменю розміром до 2 см у дорослої людини необхідно 1500-2000 імпульсів (від 1 до 3 сеансів у середньому); у дітей - 700-1000 імпульсів, оскільки практично всі камені мають меншу щільність.
Змішане каміння руйнується легше на відміну від моноструктурних. Найбільш складно піддаються дробленню цистинові камені.
Камінці великих розмірів вимагають застосування більш високоенергетичних імпульсів та кількох сеансів дроблення.
До заходів, що забезпечують ефективність ДЛТ, відносять:
- спеціальну підготовку лікаря;
- правильне призначення ДЛТ (оптимальний розмір каміння до 2,0 см);
- точність виведення каменю у фокальну зону ударної хвилі протягом сеансу;
- початкове знання фізико-хімічних властивостей каменю та функціонального стану нирки;
- дотримання технології використання ударно-хвильових імпульсів;
Протипоказання до призначення ДЛТ:
- неможливість виведення каменю у фокус ударної хвилі (ожиріння, деформація опорно-рухового апарату);
- порушення системи згортання крові;
- тяжкі захворювання серцево-судинної системи;
- гострі захворювання ШКТ;
- запальні захворювання сечових шляхів;
- стриктури нижче місця розташування каменя;
- виражене зниження функції нирки (понад 50%).
Проускладнення ДЛТ:
- ушкодження сечоводу фрагментами зруйнованого каменю (18-21%);
- обструктивний пієлонефрит (5.8-9.2%);
- гематоми нирки (0.01%).
Профілактика та ліквідація ускладнень:
- санація сечових шляхів перед ДЛТ;
- чітке дотримання методики проведення ДЛТ з урахуванням клінічного перебігу МКЛ;
- катетеризація/пункційна нефростомія у разі складної форми МКЛ;
- своєчасне дренування нирки при розвитку обструктивних ускладнень
Контактна уретеролітотрипсія та літоекстракція.
Ці методики дозволяють під візуальним контролем одночасно не тільки зруйнувати, а й видалити весь камінь сечоводу, а також ліквідувати непротяжну обструкцію нижче за місце розташування каменю - балонну дилатацію, ендоуретеротомію, ендопієлотомію. Ефективність ендоскопічних методів у видаленні каменів не поступається ДЛТ, а при великих каменях і складних каменях навіть перевершує її.
Обладнання, що використовується:
1. Операційна та розташування пацієнта на операційному столі
2. Інструменти
Ригідний уретеропієлоскоп
Гнучкий уретеропієлоскоп
Бужі для створення доступу, кошика та сіточки для видалення каменю або його фрагментів.
Етапи операції:
Постановка направляючого провідника в сечоводі через його гирло в сечовому міхурі
Введення уретеропієлоскопа до сечоводу
Розташування уретеропієлоскопа в сечоводі та візуалізація каменю
Лазерне дроблення каменю з подальшим видаленням його фрагментів
Контактна уретеролітотрипсія у 20% випадках дозволяє ліквідувати «кам'яні доріжки», що утворюються після ДЛТ. Таким чином, ДЛТ і контактна уретеролітотрипсія - сучасні взаємодоповнюючі малоінвазивні методи видалення каменів сечоводів, що дозволяють досягти 99% ефективності.
Розробка гнучких та тонких ригідних ендоскопів та менш травматичних літотриптерів сприяли зниженню кількості ускладнень та підвищили ефективність контактної уретеролітотрипсії.
Ускладнення та невдачі контактної уретеролітотрипсії:
- неможливість підведення уретероскопа до каменю (виражена девіація сечоводу, переуретерит нижче місця розташування каменю, кровоточивість), міграція каменю в нирку;
- травматизація гирла сечоводу на етапі бужування;
- перфорацію сечоводу як провідником, так і уретероскопом;
- гострий пієлонефрит;
- гострий простатит (4%);
- відрив сечоводу (0,2%).
Лікування ускладнень, що виникли після проведення контактної уретеролітотрипсії:
- дренування нирки пункційною нефростомією та встановленням внутрішнього стенту;
- протизапальна дезінтоксикаційна терапія на тлі дренування при розвитку гострого пієлонефриту;
- відкрита операція (уретероуретероанастомоз, нефростомія та інтубація сечоводу) при відриві сечоводу.
Перкутана нефролітотрипсія (ПНЛ) та літоекстракція.
ПНЛ та літоекстракція - найбільш ефективний метод видалення великих, коралоподібних та ускладнених каменів нирок.
Удосконалення ендоскопічного обладнання та інструментарію для дренування нирки дозволили суттєво знизити ризик травматичних ускладнень при проведенні ПНЛ.
Кваліфікована підготовка уролога, знання топографічної анатомії та володіння ультразвуковими методами діагностики є обов'язковими для ефективного проведення операції, оскільки ефективність результату ПНЛ та відсоток ускладнень залежать від найвідповідальнішого етапу операції - створення та бужування робочого каналу для маніпуляцій.
Залежно від місця розташування каменю вхід у балію здійснюється через нижню, середню або верхню групу чашок.
При коралоподібних або множинних каменях можливе здійснення двох пункційних каналів. Для полегшення візуалізації балії та з метою запобігання міграції зруйнованих фрагментів у сечоводі перед операцією виконується катетеризація балії з виконанням пієлографії. Використовуючи електрогідравлічний, ультразвуковий, пневматичний, електроімпульсний або лазерний літотриптер, руйнують камінь та одночасно виконують літоекстракцію фрагментів. Спеціальний кожух (амплатц) дозволяє, не втрачаючи робочого каналу, видаляти великі фрагменти.
Операція закінчується установкою через нефротомічний хід нефростомічного дренажу діаметром не менше ніж діаметр нефроскопа.
Операційна, необхідний інструментарій та етапи операції:
Операційна та розташування пацієнта на операційному столі
Інструментарій
Нефроскоп Катетер
Напрямні провідники, катетери, стенти та ін.
Етапи операції (проводяться під УЗД та рентген контролем)
Постановка сечоводового катетера та налагодження системи іригації нирки
Пункція порожнинної системи нирки під УЗД контролем
Бужування (розширення) пункційного каналу в нирку
Введення нефроскопу в нирку
Дроблення каменю за допомогою енергії ультразвуку
Приклад 1. Камінь балії правої нирки
Приклад 2. Камені балії лівої нирки
Видалення фрагментів каменю за допомогою щипчиків
Операція закінчується постановкою спеціального катетера-дренажу в нирку
До ускладнень ПНЛ на етапі пункції відносять:
- пункцію через балію або міжшийковий простір;
- поранення великих судин у момент пункції або бужування;
- поранення плевральної порожнини або органів черевної порожнини, наскрізну перфорацію балії;
- утворення підкапсульної або паранефральної гематоми.
Ускладнення на етапі виконання основного етапу операції:
- втрата нефротомічного ходу та необхідність повторних пункцій;
- поранення слизової балії або міжшийкового простору з розвитком кровотечі;
- створення неконтрольованого підвищеного тиску в балії;
- гострий пієлонефрит;
- тампонада балії згустками крові;
- відходження або неадекватна функція нефростомічного дренажу.
Профілактика ускладнень після проведення ПНЛ:
- володіння методикою ультразвукової діагностики;
- установка в балію страхової струни;
- контроль ведення іригаційних розчинів;
- передопераційна антибактеріальна терапія;
- адекватна функція нефротомічного дренажу.
При розвитку прогресивно наростаючих гематом, кровотеч або гнійно-деструктивного пієлонефриту показано відкрите оперативне втручання (ревізія нирки, ушивання судин, що кровоточать, декапсуляція нирки).
Для каміння понад 2,0 см або каміння високої щільності, що погано піддається ДЛТ, перкутанне видалення каменю - найкраща альтернатива при лікуванні МКЛ. Ефективність одноетапної ПНЛ сягає 87-95%.
Для видалення великого та коралоподібного каменю високий відсоток ефективності досягається комбінованим застосуванням ПНЛ та ДЛТ – 96-98%.
У тих випадках, коли малоінвазивні методи (ДЛТ, контактна уретеролітотрипсія, ПНЛ) не можуть бути призначені за технічними або медичними показаннями, у хворих проводять лапароскопічні оперативні втручання, і лише в крайньому випадку відкриту операцію:
- пієлолітотомію (передня, задня, нижня);
- уретеролітотомію;
- нефректомію (при зморщеній нирці, піонефрозі, множинних абсцесах нирки).
Ускладнення відкритих операцій можна розділити на загальні та урологічні. До загальних ускладнень слід віднести загострення супутніх захворювань: ІХС (5.6%). шлунково-кишкова кровотеча (2.4%). плевропневмонія 2.1%); тромбоемболія (0,4%).
Найбільшу увагу привертають інтраопераційні ускладнення: ятрогенні травми прилеглих органів (9,8%), кровотеча в обсязі понад 500 мл (9,1%), гострий пієлонефрит (13.3%). сечовий затік (1.8%), нагноєння операційної рани (2,1%). післяопераційні стриктури (2.5%).
Найбільший відсоток (до 75%) ускладнень спостерігається при повторних операціях, коли через рубцеві процеси змінюється топографічна анатомія заочеревинного простору.
Лапароскопічне видалення каменів.
Видалення каменю з нирки та сечоводу може виконуватися за допомогою лапароскопічної операції. Як і при будь-якому ендоскопічному втручанні в черевну порожнину вводиться відеокамера, 2 або 3 інструменти і проводиться видалення каменю з ушивання сечоводу. Терміни перебування у лікарні, як і за більшості таких операцій, становлять у середньому 3 – 4 діб.
Показання до таких оперативних втручань ті самі, що й до відкритих операцій.
Лапароскопічне видалення каменю лівого сечоводу (див. відео).
Паліативні методи лікування.
Перктана нефростомія.
Застосовується у разі неможливості провести оперативне втручання з тих чи інших причин. Методика полягає у дренуванні ураженої нирки спеціальним дренажем, через прокол.
Стентування нирки.
Застосовується у тих випадках, як і перкутанная нефростомія, але є можливість постановки стента уретероскопом. Методика полягає в дренуванні ураженої нирки спеціальним дренажем-стентом, який дозволяє безперешкодно відтікати сечі з ураженої нирки до сечового міхура.
Катетеризація сечоводу.
Застосовується у тих випадках, як і попередні методики. У цьому випадку сечоводовий катетер під контролем уретероскопа встановлюється у уражену нирку. Це дозволяє безперешкодно відтікати сечі з ураженої нирки до сечоприймача і контролювати діурез із ураженої нирки.
Кожна з цих методик має, як свої переваги, так і недоліки.