Лікування раку простати

Рак передміхурової залози (РПЗ) є злоякісним новоутворенням із залізистого епітелію альвеолярно-трубчастого матеріалу в основному на периферії простати і проявляється зазвичай у зрілому віці.

ЕТІОЛОГІЯ

Рак простати в наші дні відносять до найбільш значущих загроз чоловічому здоров'ю. На європейському континенті він найпопулярніший з усіх різновидів онкології, частота захворюваності дорівнює 214 із 1000. І це частіше, ніж інші види раку. При цьому РПЗ знаходиться на другому місці серед причин чоловічої смертності від онкологічних захворювань. З середини 80-х виявлено зростання частоти смерті від РПЗ у багатьох країнах, навіть там, де він мало поширений.

Захворювання діагностується, як правило, у осіб зрілого віку. А це означає, що ризики вищі в прогресивних країнах, де більша кількість літніх. Там його поширення дорівнює приблизно 15% всіх випадків раку у чоловіків, а в країнах третього світу – 4%. Регіон також впливає на активність захворюваності. Так, у Швеції, з її тривалістю життя і умовно малою втратою населення від хвороб, спровокованих нікотиновою залежністю, рак простати – найчастіше новоутворення у чоловіків, це приблизно 37% новодіагностованих.

Рак передміхурової залози: TNM-класифікація*

Т – первинне новоутворення.

• Тх Мало відомостей для висновків про первинне новоутворення.
• Т0 Початкова новоутворення не визначена.
• Т1 пухлина, що не виявляється в клінічних умовах, не пальпується і не візуалізується.
• Т1а Злоякісне новоутворення, спонтанно виявлене при патоморфологічному обстеженні максимум 5 % віддаленої тканини.
• Т1b Злоякісне новоутворення, спонтанно виявлене при патоморфологічному обстеженні максимум 5 % віддаленої тканини.
• Т1с Новоутворення знайдено під час пункційної біопсії.
• Т2 Пухлина зосереджена в передміхуровій залозі (ПЗ)1.
• Т2а Охоплення новоутворенням не більше 50% однієї частки ПЗ.
• Т2b Новоутворення охоплює понад 50% однієї частки ПЗ, але не поширена на іншу.
• Т2с Новоутворення охопило дві частки ПЖ.
• Т3 Новоутворення вийшло за межі капсули ПЖ2.
• Т3а Проростання через капсулу (з одного або обох сторін), у тому числі в шийку сечового міхура.
• Т3b Проростання в одну або дві насінні бульбашки.
• Т4 Пухлина зрощена або поширена на прилеглі тканини, крім насіннєвих бульбашок (до зовнішнього сфінктера, прямої кишки, м'язових тканин та/або черевної стінки попереду), або проникає туди.

N – Регіонарні лімфатичні вузли (ЛУ)3

• Nх Мало відомостей для висновків про них.
• N0 Немає метастазування в них.
• N1 Є метастазування в них.

М – Віддалені метастази 4

• Мх Мало відомостей для їх оцінки.
• М0 Немає віддалених метастазів.
• М1 Віддалені метастази.
• М1а Метастазування в 1 або більше нерегіонарних ЛП.
• М1b Метастазування в кістковій тканині.
• М1с Метастазування в інших тканинах та органах.

1. Новоутворення, виявлене в одній або обох частках ПЗ за допомогою пункційної біопсії, але не пальпується і не доступне для візуалізації, зараховується до T1c.
2. Проникнення новоутворення у верх або капсулу (але не за межі) ПЗ класифікується як pT2, а не як pT3.
3. Метастази до 0,2 см можна визначити як pN1 mi.
4. При виявленні понад однієї концентрації метастазів застосовують стадію рівнем вище (з огляду на найактивніший процес).

Прогноз: класифікація

Група I	T1a–c N0	M0 ПСА < 10	Індекс Глісона ≤ 6
	T2a N0	M0 ПСА < 10	Індекс Глісона ≤ 6
Група IIA	T1a–c N0	M0 ПСА < 20	Індекс Глісона 7
	T1a–c N0	M0 ПСА ≥10 < 20	Індекс Глісона ≤ 6
	T2a, b N0	M0 ПСА < 20	Індекс Глісона ≤ 7
Група IIb	T2c N0	M0 Незалежно від рівня ПСА	Незалежно від індексу Глісона
	T1–2 N0	M0 ПСА < 20	Незалежно від індексу Глісона
	T1–2 N0	M0 Незалежно від рівня ПСА	Індекс Глісона ≥ 8
Група III	T3a, b N0	M0 Незалежно від рівня ПСА	Незалежно від індексу Глісона
Група IV	T4 N0	M0 Незалежно від рівня ПСА	Незалежно від індексу Глісона
	Одна зі стадій T N1	M0 Незалежно від рівня ПСА	Незалежно від індексу Глісона
	Одна зі стадій T Одна зі стадій N	M0 Незалежно від рівня ПСА	Незалежно від індексу Глісона

Важливо. За відсутності відомостей про поріг ПСА чи індекс Глисона, прогноз виробляється з стадії c T і актуальних відомостей. Коли немає обох показників, його позначити неможливо; тоді слід застосовувати типологію на основі стадій.

Сумарний бал за шкалою Глісона

Цей показник зараз дуже популярний як алгоритм стадування. Його можна позначити лише після обстеження морфологічного матеріалу.

Цитологічні медикаменти у цій ситуації не використовуються. Індекс Глісона обчислюється додаванням (за 5-бальною шкалою) двох найбільш типових зон біоптату пухлини. Він може змінюватись в діапазоні 2 – 10, де 2 означає мінімально активну пухлину, а 10 – максимальну. При пункційній біопсії рекомендовано враховувати найгірший бал, у тому числі коли його частка в масштабі взятого матеріалу < 5%.

До основних методів діагностики раку передміхурової залози (РПЗ) відносяться пальцеве ректальне дослідження (ПРИ), визначення рівня ПСА та трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗІ). Остаточний діагноз ставиться для виявлення аденокарциноми в биопсийном чи післяопераційному матеріалі ПЖ. Патоморфологічні дослідження також дозволяють стадувати пухлину та визначати її поширеність.

Пальцеве ректальне дослідження (ПРИ)

Більшість новоутворень ПЗ локалізуються в периферичній зоні ПЗ і можуть бути виявлені при ПРІ, якщо їх обсяг досягає 0,2 см3 і більше. Виявлення вузлика чи зони ущільнення з допомогою ПРИ є абсолютним показанням щодо біопсії ПЖ. Приблизно у 18% всіх хворих на РПЗ виявляється тільки за даними ПРІ незалежно від рівня ПСА. Виявлення пухлини при ПРІ у хворих із рівнем ПСА < 2 нг/мл має позитивну прогностичну цінність 5–30 %.

Простатичний специфічний антиген (ПСА)

Діагностика РПЗ кардинально покращилася із запровадженням аналізу на рівень ПСА. ПСА є калликреинподобной протеазою сироватки крові, яка виробляється переважно епітеліальними клітинами ПЗ. Для практичних цілей можна сказати, що він органоспецифічний, проте не вважається специфічним для раку. Тому його рівень може бути підвищеним при доброякісній гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ), простатиті та інших незлоякісних станах. Рівень ПСА як незалежний показник служить більш достовірним прогностичним фактором раку, ніж виявлення відхилень методом ПРІ та ТРУЗІ.

Є безліч комерційних діагностичних систем для вимірювання рівня ПСА, але єдині міжнародні стандарти щодо цього показника не встановлені. Рівень ПСА відносять до «безперервних» параметрів, тобто чим вище його значення, тим більша ймовірність наявності РПЗ. Це означає, що немає загальноприйнятого порогового чи прикордонного значення цього показника.

Результати нещодавнього дослідження з профілактики РПЗ, проведеного в США, підтвердили, що у багатьох чоловіків РПЗ може бути незважаючи на низький рівень ПСА крові. У табл. 4 представлено співвідношення між показником виявлення РПЗ та рівнем ПСА у 2 950 чоловіків з нормальним рівнем ПСА у групі плацебо.

Таблиця 4. Ризик РПЗ за низького рівня ПСА

Рівень ПСА, нг/мл	Ризик РПЗ, %
0-0,5	6,6
0,6–1	10,1
1,1–2	17,0
2,1–3	23,9
3,1–4	26,9

Ці дані підтверджують актуальність питання про зниження порогового рівня ПСА, яке полягає в тому, щоб уникнути виявлення клінічно незначних пухлин, які з великим ступенем ймовірності не становлять загрози життю. Дотепер не отримано віддалених результатів, на підставі яких можна було б визначити оптимальне порогове значення ПСА для виявлення непальпованого, але клінічно значущого РПЗ.

Співвідношення вільного та загального ПСА (з/про ПСА)

Співвідношення з/о ПСА – найбільш досліджений та широко використовується в клінічній практиці критерій для диференціальної діагностики ДГПЗ та РПЗ. Цей показник дозволяє визначити категорії ризику РПЗ у чоловіків із загальним рівнем ПСА від 4 до 10 нг/мл та негативним результатом ПРІ. У ході проспективного багатоцентрового дослідження РПЗ було виявлено при біопсії у 56% чоловіків із с/о ПСА < 0,1 і лише у 8% чоловіків із с/о ПСА > 0,25. Незважаючи на це, цей критерій слід використовувати з обережністю, оскільки на с/о ПСА можуть впливати деякі методологічні та клінічні фактори. Наприклад, вільний ПСА нестабільний як при кімнатній температурі, так і при 4 ° C. До того ж можуть відрізнятися умови аналізу, а супутня ДГПЗ великих розмірів може призвести до ефекту розведення. Крім того, с/о ПСА не має клінічного значення при рівні загального ПСА > 10 нг/мл та при спостереженні пацієнтів з раніше діагностованим РПЗ.

Трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗІ)

Не завжди можна побачити класичну картину гіпоехогенної ділянки у периферичній зоні ПЗ. ТРУЗІ в режимі сірої шкали не дозволяє визначити РПЗ із достатньою достовірністю. Тому біопсія під ТРУЗІ-контролем підозрілих зон не є ефективною заміною систематичної біопсії. Однак може бути корисною додаткова біопсія під ТРУЗІ-контролем підозрілих зон.

Біопсія передміхурової залози

Первинна біопсія

Показаннями для проведення біопсії ПЗ є рівень ПСА та/або зміни, виявлені методом ПРІ. Також при проведенні біопсії слід враховувати вік пацієнта, можливі супутні захворювання (індекс ASA та індекс супутніх захворювань Чарльсона) та ускладнення.

В даний час проведення біопсії ПЗ під ТРУЗІ-контролем – стандартний метод діагностики. Хоча біопсія ПШ проводиться переважно трансректально, деякі урологи віддають перевагу трансперинеальній біопсії. Частота виявлення раку за допомогою трансперинеальної біопсії ПЖ порівняна з такою при трансректальної біопсії. Трансперинеальна біопсія під ТРУЗІ-контролем є корисною альтернативою в особливих випадках, наприклад після резекції прямої кишки.

«Пістолет» для біопсії з голкою.

Повторна біопсія

Показання для повторної біопсії:

• зростаючий або стабільно високий рівень ПСА,
• зміни, що виявляються при ПРІ,
• атипова дрібноацинарна проліферація (ASAP).

Якщо клінічні підозри на РПЗ зберігаються, незважаючи на негативні результати біопсії, можна провести МРТ для виявлення РПЗ у передніх відділах залози, а потім біопсію підозрілих зон під ТРУЗІ- або МРТ-контролем

Ускладнення біопсії простати.

Частота розвитку ускладнень після біопсії невисока (табл. 5). Серед незначних ускладнень трапляються такі, як макрогематурія та гематоспермія. Серйозне інфікування після біопсії спостерігалося менш ніж у 1% випадків. Прийом аспірину в малих дозах не вважається абсолютним протипоказанням до виконання біопсії.

Таблиця 5. Відсоток ускладнень біопсії незалежно від кількості стовпчиків*

Ускладнення	Відсоток біопсій
Гематоспермія	37,4
Гематурія (1 день)	14,5
Ректальна кровотеча < 2 дні	2,2
Простатит	1,0
Фебрильна лихоманка (> 38,5 °С)	0,8
Епідідиміт	0,7
Ректальна кровотеча > 2 дні ± необхідність його хірургічній зупинці	0,7
Гостра затримка сечі	0,2
Інші ускладнення, що вимагають шпиталізації	0,3

*Складено на основі Узгоджених рекомендацій Національної онкологічної мережі США (Consensus Guidelines NCCN), вид. 1-е, 2007.

Додаткові методи діагностики:

· МРТ

МРТ нормальної простати.

Представлене зображення – це поперечний «зріз» тіла пацієнта. (A: права стегнова кістка, B: сечовий міхур, C: ліва стегнова кістка, D: простата, E: пряма кишка)

МРТ раку простати.

На T2-зважених магнітно-резонансних томограмах стрілками показані області з низькою інтенсивністю сигналу, які підозрілі на рак простати. Представлені томограми показують області, підозрілі рак простати в різних проекціях, а саме - осьовий (a), фронтальної (b) та саггітальної (c). Гістопатологічний «зріз» (d), з межами пухлини точно відповідає МРТ зображенням.

· КТ

Комп'ютерна томографія органів малого тазу. На знімку визначається передміхурова залоза, яка має неоднорідну структуру та чітку капсулу.

· Остеосцинтіографія - дослідження кісток скелета з метою виявлення кісткових метастазів раку простати.

Стрілками вказані ділянки підвищеного накопичення РФ препарату – Mts раку простати.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Рак передміхурової залози. Клінічні поради Європейської асоціації урологів. 2011р.

2. Н.А. Лопаткін. Урологія. Національне керівництво // М: Геотар-Мед, с.889-924.

3. Steven C. Campbell, MD, PhD і Brian R. Lane, MD, PhD // Campbell-Walsh Urology. - 10th ed. – 2011. – Chapter 103.
Smith`s Textbook of Endourology 2Edition 2006 – Part 5, p.595-602

ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРЕДСТАВНОЇ ЗАЛІЗИ

I. Операція

1. Радикальна простатектомія.
2. Лапароскопічна радикальна простатектомія.

II. Традиційне

1. Активне відстеження динаміки.
2. Лікування гормонами.

III. Малоінвазивні способи терапії:

1. Кріоабляція.
2. Фокус інтенсивного ультразвуку (HIFU).

IV. Променевий метод

1. Брахітерапія.

Активне спостереження

Така методика передбачає періодичне комплексне обстеження та виявлення порога ПСА (раз на 3 місяці) без терапевтичного втручання до моменту прояву симптоматики або підвищення параметра понад норму.

Призначення:

• РПЗ (Т1–Т2);
• індекс Глісона £ 7;
• поріг ПСА < 15–20 нг/мг.

Як визначити прогрес новоутворення?

• Інтервал подвоєння ПСА з пороговим значенням від £2 до £4 років;
• зростання індексу Глісона до ³ 7 за наступної біопсії, після 1–4 років.

Лікування раку простати консервативними способами є доречним при віковому обмеженні, у пацієнтів від 70 років з певною (Т1а) стадією хвороби та потенційною тривалістю життя максимум 10 років. Ці прояви нерідко стають очевидними після ТУР щодо аденоми простати. Розвиток захворювання відбудеться лише у 10-25% діагностованих протягом 10 років, і досить рідко хвороба поширюється за 5-річний період. Якщо рак високо диференційований, новоутворення зростає та розподіляється досить помірно, і багатьом пацієнтам зрілого віку не потрібно проходити терапію у контексті активного спостереження.

Але є й низка застережень щодо того, яку терапію вибрати, якщо діагностовано рак простати. Лікування не повинно обмежуватись вичікуванням та консервативними методами на ранніх стадіях (Т2), внаслідок ризиків поширення метастазів та небезпеки летального результату.

Сьогодні доведено доцільність застосування методів активного спостереження у разі локально виявлених видів раку простати – радикальної простатектомії (РПЕ) та опромінення.

Радикальна простатектомія

Цей спосіб визнаний головним при лікуванні раку простати. ПЖ усувається цілісним блоком із насіннєвими бульбашками та парапростатичною клітковиною так, щоб отримати негативний хірургічний край.

Нерідко під час операції з двох сторін видаляють тазові лімфовузли. При локально виявленому захворюванні та передбачуваної тривалості життя від 10 років важливо видалити новоутворення із збереженням здатності чоловіка утримувати сечу та, бажано, еректильного потенціалу. Операція передбачає обмежень за віком. Навпаки, багато попутних захворювань посилюють ризики летального результату, поза зв'язком з РПЗ. Вкрай важливо виявити потенційну тривалість життя під час спостереження та консультування пацієнта.

Сьогодні РПЕ визнано унікальним способом, що допускає лікування раку простати з перевагою в канцер-специфічній виживаності, якщо зіставляти зі спостереженням та вичікуванням. Хірургічна практика дає можливість мінімізувати прояви ускладнень РПЕ та підвищити статистичний рівень лікування.

Призначення РПЕ:

• локально виявлені форми хвороби (Т1-2, іноді Т3);
• потенційна тривалість життя від 10 років;
• переносимість наркозу.

Ускладнення (виявлено у 30-100% спостережень):

• ослаблення (зникнення) еректильної функції, виходячи з віку чоловіка та методики оперативного втручання (незберігаюче чи ні);
• нездатність до утримання сечі у 2-18% випадках після операції (у 27,5% – у легкій формі).

У чому плюси процедури?

• Відносно низька інвазивність,
• зниження крововтрати,
• якісне відтворення анатомічних фрагментів під час операції;
• скорочення часу госпіталізації та відновлення.

Мінуси:

• потреба у специфічному оснащенні та інструментах,
• тривалий період підготовки компетентних медичних кадрів.

Показання – локально виявлений рак простати при прогнозованій тривалості життя чоловіка щонайменше 10 років.

Протипоказання:

• збої в згортанні крові;
• явні спотворення дихальної активності та роботи серця;
• загальне інфікування;
• гнійники та запалення на черевній передній стінці.

Умовні протипоказання:

• надмірна вага;
• специфічний розмір простати (до 20 см3 та від 80 см3);
• неоад'ювантна терапія;
• зроблені до цього операції на простаті (ТУР, чреспузирная або позадилонна аденомектомія).

Усі перелічені умови ускладнюють виділення простати та провокують ускладнення.

Сьогодні поки що немає віддалених онкологічних даних щодо лапароскопічної простатектомії. Але є підстави вважати, що однаково ефективні відкрита та лапароскопічна простатектомія. Позитивний хірургічний край виявлено з стадії раку передміхурової залози в 11-50%. Лікування дає можливість 5-річного виживання у 99,1%, причому на 3 роки без рецидивів – у 90,5%.

Зіставлення лапароскопічної радикальної простатектомії (ЛРПЕ) з відкритою радикальною простатектомією (РПЕ):

• скорочений час госпіталізації;
• зменшення кількості ускладнень, структур уретри та анастомозу;
• рівна потреба в післяопераційній ад'ювантній терапії;
• зниження числа ускладнень у сечостатевій сфері, зниження частотності нетримання сечі та порушень ерекції.

Етапи ЛРПЕ.

1. Розміщення троакарів.

   

2. Забезпечення робочої зони за допомогою балонного дилятатора.

   

3. Розтин внутрішньої тазової фасції.

   

4. Накладення лігатур на венозний дорзальний комплекс.

   

5. Відсікання простати з насіннєвими бульбашками від сечового міхура. alt="Відсікання простати з насіннєвими бульбашками від сечового міхура." style=" width: 300px;">

6. Розсічення фасції Доненвіля, «холодним» шляхом, дуже акуратно, щоб уникнути травм прямої кишки.

   

7. Кліпси для нервозберігаючого перетину латеральних ніжок.

   

8. Перетин уретри та дессекція верху простати із застосуванням холодних ножиць.

   

9. Накладання анастомозу між уретрою та шийкою сечового міхура.

   

Відкрита радикальна простатектомія

Реалізують два види процедур: позадилонний та проміжний. Вони схожі ступенем втручання, подальшої виживання, частотою позитивних хірургічних країв. Тому підсумкове рішення виробляється персонально з урахуванням рекомендацій уролога.

Альтернативні методи

Сьогодні найпопулярніші малоінвазивні методи:

• кріоабляція;
• дуже інтенсивний спрямований ультразвук (HIFU).

Кріоабляція

Основ цієї процедури – заморожування, що провокує смерть клітин завдяки:

• зневоднення, внаслідок чого відбувається денатурація білків;
• безпосередній розрив мембран клітин кубиками льоду;
• судинному стазу та появі малих тромбів, що спотворює мікроциркуляцію та веде до появи ішемії;
• апоптоз.

У ПЗ впроваджують 12–15 кріозондів параметрами 17G під ТРУЗІ-контролем, вводять температурні датчики в зону зовнішнього сфінктера та шийки сечового міхура та уретральний нагрівач. З використанням ТРУЗІ-контролю здійснюють 2 цикли заморожування-відтавання, щоб знизити температуру всередині ПЗ та на рівні СНП до - 40 °C.

Високоінтенсивний сфокусований ультразвук (HIFU)

З цією метою застосовують перетворювач, що направляє ультразвук на тканини, щоб пошкодити їх завдяки механічному та температурному впливу та ефекту кавітації. Важливо довести температуру тканини новоутворення понад 65 °C, що її зруйнує.

Радикальне опромінення

Тривимірна конформна променева терапія (3D-КЛТ) відноситься до класичних методів лікування, проте більш сучасна варіація – ЛТ з модуляцією інтенсивності (ЛТМІ).

Анатомічні дані, взяті під час сканування, транслюються у програму 3-мірного моделювання, що дозволяє бачити клінічну картину опромінення і потім додати в його межах безпечний відступ. Коліматор автоматично і при ЛТМІ постійно поправляє контури зони, що опромінюється, фіксовані променями. Такий контроль у режимі реального часу дає можливість зіставляти зону впливу та змодельоване поле, змінювати відхилення, коли вони перевищують 5 мм. Посилюється ефект локального лікування через посилення дози без зростання загроз ускладнень.

При ЛТМІ допустимо застосовувати лінійний прискорювач, обладнаний сучасним багатопелюстковим коліматором та спеціалізованим ПЗ. Рух пелюсток під час операції дає можливість ускладнювати розподіл дози в зоні опромінення та знижувати негативний вплив променів на пряму кишку.

Трансперинеальна брахітерапія

Забезпечує захист та ефект лікування РПЗ, має на увазі приблизно 2-денне перебування у стаціонарі.

Є узгодження щодо низки критеріїв відбору:

• стадія cT1b–T2a N0, M0;
• індекс Глісона ≤ 6 при біопсії із задовільної кількості точок;
• поріг ПСА до терапії ≤ 10 нг/мл;
• ≤ 50 % позитивних стовпчиків;
• розміри ПЗ < 50 см3;
• загальна кількість балів за IPSS ≤ 12.

Операція проводиться під контролем ТРУЗІ, коли пацієнт лежить плазом у гінекологічній позі. Імплантують джерела під загальним наркозом чи спинальним блоком.

Терапія гормонами

Базові поняття

Клітини передміхурової залози фізіологічно зумовлені андрогенами, що активізують їх зростання, функціональність та проліферацію. Тестостерон виконує провідну функцію, регулюючи динаміку пухлини. Виробництво переважної кількості андрогенів у чоловіків забезпечується яєчками, і лише 5–10 % їх виробляються наднирниками.

Виділення тестостерону координує гіпоталамо-гіпофізарно-гонадна система. У клітинах ПШ тестостерон трансформується в 5-α-дигідротестостерон (ДГТ), і він у 10 разів активніший. На периферії тестостерон набуває запаху і трансформується в естрогени, що разом із циркулюючими андрогенами забезпечують негативний зворотний ефект секреції гіпоталамусом ЛГРГ.

Блокування андрогенної стимуляції клітин ПЗ веде до їхньої смерті. Всі типи терапії, що знижують активність андрогенів, вважають андрогенною депривацією.

Вона провокується:

• придушенням виробництва андрогенів яєчками хірургічною або медикаментозною кастрацією;
• пригніченням функції циркулюючих андрогенів на рівні їх рецепторів у клітинах ПШ, із застосуванням конкурентних інгібіторів – антиандрогенів (Діферелліну, Золадексу, Елігарду, Флутаміду та ін.).

Наведені способи можна поєднувати з метою найбільшої (або повної) андрогенної блокади (МАБ).