Полікістоз нирок (полікістозна хвороба нирок (ПБП)) – є однією з найчастіших вроджених патологій. При ній грона (кластери) кіст розвиваються первинно в тканині нирок, викликаючи збільшення їх з часом і втрату своєї функції. Кісти - це незлоякісні круглі мішечки, що містять рідину. Вони можуть варіювати у розмірі та виростати дуже великими. Якщо кіст багато чи вони великих розмірів, паренхіма нирки значно страждає. При полікістозній хворобі кісти можуть утворюватися в печінці та в інших органах, викликаючи велику кількість ускладнень, зокрема підвищення тиску, ниркову або печінкову недостатність. ПБП може дуже варіювати за ступенем тяжкості, і деякі ускладнення запобіжні. Близько 50% пацієнтів із полікістозом нирок старше 60 років потребують пересадки нирок. Але зміни способу життя та необхідна терапія може допомогти зменшити ушкодження нирок від ускладнень ПШН.
Причини.
Полікістоз нирок викликається мутаціями генів, що призводить в більшості випадків, що на це захворювання страждають цілі сім'ї. Рідко генетична мутація відбувається самостійно (спонтанно), при цьому жоден інший пацієнт не має копії такого гена, що мутував.
Існує два основних типи ПБП, викликані різними генетичними аномаліями:
- Аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок (АДПБП). Симптоми та прояви АДПБП найчастіше розвиваються між 30 та 40 роками. Раніше патологія називалася полікістозна хвороба нирок у дорослих, проте в дітей віком це захворювання також може проявитися. Достатньо, щоб один із батьків мав це захворювання, для передачі дитині. Якщо один із батьків має АДПБП, кожна дитина має 50% шанс отримати захворювання. Ця форма налічує близько 90% всіх випадків полікістозу нирок.
- Аутосомно-рецесивна полікістозна хвороба нирок (АРПБП). Цей тип трапляється значно рідше, ніж АДПБП. Прояви та симптоми з'являються практично відразу після народження. Іноді симптоми не з'являються до пізнього дитинства або підліткового віку. Для передачі цього захворювання обидва батьки повинні мати патологічні гени. Якщо обидва батьки є носіями гена АРПБП, кожна дитина має 25% ризик цього захворювання.
З огляду на широку поширеність АДПБП, опишемо переважно цю форму захворювання. АДПБП є генетично гетерогенним захворюванням, яке залучає як мінімум 2 гени – PKD1 (близько 85% захворювань) та PKD2 (близько 15% захворювань).
PKD1 кодує нещодавно відкритий білок полікістин 1. Його функція поки що повністю не вивчена, але цей протеїн взаємодіє з полікістином 2 і залучений в регуляцію клітинного циклу та внутрішньоклітинного транспорту кальцію. Полікістин 1 локалізується в первинних віях ниркових епітеліальних клітин, які служать механо-і хемосенсорами. PKD2 кодує протеїн полікістин 2, який структурно схожий на полікістин 1, і також локалізується в первинних вії ниркового епітелію. Він є членом сімейства вольтаж-активованих кальцієвих каналів.
Вважається, що АДПБП1 важча, ніж АДПБП2. Середній вік термінальної ниркової недостатності (ТНН) при АДПБП1 – 53 роки, а при АДПБП2 – 74 роки. Генетична гетерогенність АДПБП може пояснити широке клінічне розмаїття цього захворювання як усередині, і між сім'ями.
Поширеність.
У всьому світі, АДПБП вражає приблизно 4-7 мільйонів чоловік і налічує 7-15% серед пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. У Північній Америці та Європі АДПБП є причиною термінальної стадії ниркової недостатності. Приблизно один на 800-1000 є носієм мутації даного стану. АДПБП протікає важче у чоловіків, ніж у жінок, але відмінності статистично недостовірні. Симптоми загалом зростають із віком. У дітей дуже рідко трапляються прояви ниркової недостатності.
Прогноз.
Прогноз при АДПБП має дуже широкий спектр. З одного боку, іноді ниркова недостатність діагностується у дітей, з іншого боку, деякі пацієнти з полікістозом нирок можуть жити нормальним життям, не підозрюючи про захворювання. Найчастіше, АДПБП викликає прогресуюче порушення роботи нирок, що спричиняє значне збільшення нирок і призводить до ниркової недостатності в 4-6 декаді життя. Існує зворотний зв'язок між розмірами полікістозних нирок та рівнем клубочкової фільтрації.
- генотип PKD1
- великі розміри нирок
- кілька епізодів макрогематурії
- важкі та часті інфекції нирок
- гіпертонія
- множинні вагітності
- негроїдна раса
- чоловіча стать.
Наявність більш ніж одного фактора ризику значно збільшує ризик розвитку термінальної ниркової недостатності.
Ускладнення.
Термінальна ниркова недостатність (ТНН) є найчастішим ускладненням полікістозу нирок. Поширеність гіпертензії серед таких пацієнтів збільшується з віком, досягаю приблизно 85%, коли у пацієнта починається ТНН.
Полікістозна хвороба печінки.
Наявність кіст у печінці, підшлунковій залозі, селезінці – широко відома ознака полікістозної хвороби печінки, яка є частим проявом АДПБП. Біль та інфекція є єдиними симптомами, які можуть бути викликані наявністю кіст у печінці. Найчастіше ці кісти – безсимптомні.
Полікістозна хвороба печінки належить до сімейства захворювань печінки, що характеризується надмірним зростанням біліарного епітелію та підтримуючої сполучної тканини. Вона характеризується наявністю множинних кіст, які можуть бути як мікроскопічні, так і займати більшу частину черевної порожнини. Розміри печінки варіюють від нормальних до великих.
У жінок кісти у печінці утворюються частіше, і більше за розміром, ніж у чоловіків; це пов'язано з впливом естрогенів і збільшується на тлі вагітності. Розмір печінки при масивному полікістозі печінки зазвичай стабілізується після менопаузи. Печінкові кісти спостерігаються у 50% усіх пацієнтів із АДПБП. Вони рідко з'являються у дітей і частота збільшується з віком.
Білатеральна нефректомія у пацієнтів із збільшеною печінкою може спричинити портальну гіпертензію. Вона, зазвичай, проявляється як асциту чи варикозного розширення вен стравоходу. Збільшення печінки може призвести до порушення травлення, у таких випадках пацієнтам може знадобитися часткова резекція печінки або її трансплантація.
Аневризми головного мозку.
Аневризми головного мозку є одним із серйозних ускладнень АДПБП; вони трапляються у 4-10% пацієнтів із полікістозом нирок. У дослідженні Rahman з кільк. смертність, пов'язана з цереброваскулярною патологією становила приблизно 7%.
Розриви зазвичай відбувалися у пацієнтів молодше 50 років, які не контролювали гіпертензію. Не доведено зв'язок між частотою геморагічних інсультів та тяжкістю хвороби нирок.
Нефролітіаз.
Нефролітіаз спостерігається у 20-30% пацієнтів із АДПБП. Важливо мати на увазі цю патологію у пацієнтів з больовим синдромом та гематурією. На відміну від ниркових каменів у загальній популяції, які найчастіше складаються з оксалату кальцію, у пацієнтів з АДПБП частіше утворюються уратні камені. Підтвердження цього діагнозу за даними УЗД завжди утруднене через наявність великих кіст, тому на перше місце виходять КТ або внутрішньовенна урографія.
Проблеми з кишечником.
Формування кишень або мішечків у стінці товстої кишки (дивертикульоз) нерідко розвивається у пацієнтів з полікістозом нирок.
Проблеми з вагітністю.
Для більшості жінок з АДПБП вагітність протікає нормально. Однак, у деяких випадках, у вагітних може розвиватися загрозливий стан життя, зване прееклампсія. Воно частіше розвивається у пацієнток, які мали підвищений тиск до вагітності.
Утворення пацієнтів.
Важливо інформувати пацієнтів про те, що захворювання є спадковим та їхні діти мають певний ризик (50% при АДПБП та 25% при АРПБП) розвитку цього захворювання. Також пацієнти повинні розуміти, що реального лікування цього захворювання не існує. Ефективними є лише ті методики лікування, які дозволяють уповільнити прогресування полікістозної хвороби. Пацієнтам та їхнім родичам важливо регулярно міряти артеріальний тиск та перевіряти сечу на гематурію.
Скарги.
Біль – у животі, по фланку чи попереку – найчастіша первинна скарга, і вона практично завжди присутня у пацієнтів з АДПБП. Біль може бути викликаний таким:
- збільшення однієї або кількох кіст
- кровотеча, яка може відбутися всередині кісти або призвести до макрогематурії зі згустками, які можуть закрити сечоводу, або викликати навколониркову гематому
- інфекція сечових шляхів (гострий пієлонефрит, гострий цистит, паранефротичний абсцес)
- нефролітіаз та ниркова колька
- рідко, супутня гіпернефрома.
На додаток, пацієнти можуть відчувати біль у животі, пов'язану з іншими патологічними станами. Тупий біль та неприємне відчуття тяжкості може бути спричинене полікістозно збільшеною печінкою. Рідко кісти печінки можуть інфікуватися, особливо після пересадки нирок.
Біль у животі може бути пов'язаний з дивертикулітом, який описується у 80% пацієнтів з АДПБП на гемодіалізі, можливо, внаслідок патології сполучної тканини. Однак, ця частота не є достовірно більшою, ніж у пацієнта на діалізі без полікістозу.
Пацієнти з АДПБП можуть мати більш високий ризик розвитку аневризм грудного (але не черевного) відділу аорти.
Крім болю, до інших симптомів, що характеризують ранню стадію АДПБП, можуть належати втома, задишка, слабкість, нездужання.
Гематурія є частим та основним проявом полікістозу, і зазвичай самостійно припиняється протягом 1 тижня або менше. Полікістозні нирки дуже чутливі до травматизму, навіть при невеликих травмах кровотеча виникає у понад 60% пацієнтів. Легка травм може призвести до внутрішньониркової кровотечі або крововиливу в заочеревинний простір, що супроводжується інтенсивним болем, що вимагає використання сильних анальгетиків.
Фізичний огляд.
Гіпертонія є одним із найпоширеніших проявів АДПБП. Навіть при нормальній функції нирок гіпертензію знаходили у 50-75% пацієнтів. Клінічний перебіг гіпертензії при полікістозі нирок дуже несхожий на гіпертензію при хронічному гломерулонефриті або тубулоінтерстиціальних нефропатіях. При АДПБП гіпертонія більш виражена на початку захворювання і стає меншою на тлі прогресування ниркової недостатності. Підвищення діастолічного тиску притаманно полікістозу нирок.
При пальпації визначаються утворення фланками живота при пізній стадії полікістозу. У пацієнтів із тяжким полікістозом печінки відзначається вузлова гепатоспленомегалія.
Симптоми, пов'язані з нирковою недостатністю (наприклад, блідість, уремічний запах, сухість шкіри, набряки) є досить рідкісними.
Клінічна діагностика полікістозу нирок.
Діагностичною методикою вибору при роботі з пацієнтами з ПШП є УЗД. Він також ідеально підходить для скринінгу членів сім'ї пацієнтів. Комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) та магнітно-резонансна ангіографія (МРА) – ефективні у певних випадках.
Ультрасонографія.
УЗД найчастіше використовувана методика, що допомагає діагностувати полікістоз нирок. Вона може визначити кісти від 1-1,5 см. При ньому не використовується рентген або контрастний, він широко поширений і недорогий. Чутливість УЗД при АДПБП1 для пацієнтів, які перебувають у групі ризику старше 20 років, становить 99%; проте помилково-негативні результати бувають у молодших пацієнтів. При АДПБП2 чутливість нижче.
УЗД також може допомогти оцінити позаниркові прояви полікістозу в органах черевної порожнини (наприклад, кісти печінки, кісти підшлункової залози та ін.).
УЗД критерії АДПБП1 були встановлені Ravine з співавт. 1994 року:
- хоча б 2 кісти в одній нирці або по 1 кисті в кожній нирці у пацієнтів з групи ризику молодше 30 років;
- хоча б по 2 кісти у кожній нирці у пацієнтів із групи ризику віком 30-59 років;
- хоча б по 4 кісти в кожній нирці у пацієнтів групи ризику старше 60 років.
УЗД критерії для АДПБП у пацієнтів із сімейним анамнезом, але невідомим генотипом, були встановлені Pei із співавт.в 2009 р.:
- три або більше (уні- або білатерально) ниркових кіст у пацієнтів віком 15-39 років;
- дві або більше кісти у кожній нирці у пацієнтів віком 30-59 років.
Менше, ніж 2 ниркові кісти під час обстеження є фактором, що дозволяє з ймовірністю 100% виключити АДПБП у пацієнтів віком від 40 років.
КТ, МРТ та МРА.
КТ є більш чутливою методикою, ніж УЗД, і може визначити кісти від 0,5 см. Однак, при цьому пацієнт отримує певне опромінення, і воно дорожче; таким чином, воно не є рутинним методом діагностики чи скринінгу полікістозу нирок. КТ може бути корисним при спірних випадках у дітей, або при ускладнених випадках (наприклад, камінь нирки, підозра на пухлину).
МРТ – ще чутливіше, ніж КТ або УЗД. Цей метод корисний у диференціальній діагностиці нирково-клітинної карциноми та простих кіст. СРТ є оптимальним методом моніторингу розмірів нирки та паренхіми органу після лікування з метою оцінки ефективності терапії або прогресування захворювання. Однак, МРТ не є рутинним методом діагностики через дорожнечу та стомлюваність дослідження для пацієнта.
Магнітно-резонансна ангіографія (МРА) – є кращою методикою для діагностики внутрішньочерепних аневризм. МРА використовується скоріше вибірково, ніж рутинно. Показання для МРА є:
- Сімейний анамнез інсультів
- Розвиток симптомів, характерних для внутрішньочерепної аневризми
- Робота або хобі, при якому втрата свідомості може бути летальною
- Наявність аневризм в анамнезі.
Іншими важливими обстеженнями є:
- електроліти крові, включаючи кальцій та фосфор.
- розгорнутий аналіз крові
- аналіз сечі
- бактеріальний посів сечі
- ниркові проби (креатинін та сечовина)
- показники паратгормону
Підвищений гематокрит може бути наслідком підвищеного виділення еритропоетину кістами. Зниження концентраційної спроможності нирок є раннім проявом захворювання. Мікроальбуїнурія відзначається у 35% пацієнтів з АДПБП, проте нехарактерна масивна протеїнурія, як при нефротичному синдромі.
Генетична консультація.
У пацієнтів із полікістозною хворобою нирок часто проводяться генетичні консультації. Основними показаннями для генетичного скринінгу є молоді люди з нормальними показниками УЗД, які потенційно можуть бути донорами нирок. Генетичний аналіз, заснований на зв'язуванні з ДНК, має точність більше 95% щодо АДПБП1 і АДПБП2.
Стадійність за показниками клубочкової фільтрації.
Стадіями порушення роботи нирок є такі:
- Стадія 1 – Рівень клубочкової фільтрації (КФ) >90 мл/хв.
- Стадія 2 – КФ 60-90 мл/хв
- Стадія 3 – КФ 30-60 мл/хв
- Стадія 4 – КФ 15-30 мл/хв
- Стадія 5 – КФ <15 мл/хв.
Інші дослідження.
Внутрішньовенна урографія раніше широко використовувалася для діагностики полікістозу нирок. Серед недоліків цього дослідження є використання контрасту, і те, що воно діагностично цінне лише за пізніх стадіях АДПБП, коли розвивається розширення чашок. Останнім часом це дослідження не використовується для діагностики полікістозу нирок.
Іригографія з барієм може бути корисною для діагностики дивертикулезу товстої кишки.
Допплерографія та ехокардіографія можуть допомогти у виключенні пролапсу мітрального клапана, який часто асоційований з АДПБП.
У пацієнтів з аутосомно-домінантною полікістозною хворобою нирок (АДПБП) фармакологічна терапія необхідна для виконання наступного:
- Контроль артеріального тиску; ретельний контроль АТ дуже важливий на ранніх стадіях АДПБП.
- Контроль патологій, пов'язаних із нирковою недостатністю.
- Лікування інфекцій сечовивідних шляхів.
- Лікування гематурії.
- Зменшення больового синдрому, викликаного збільшеними нирками.
Пацієнтам, які дійшли до термінальної ниркової недостатності, може знадобитися гемодіаліз, перитонеальний діаліз або трансплантація нирок.
У пацієнтів із шумами у серці проводиться антибіотикопрофілактика. Метаболічні порушення, які важливо коригувати при нирковій недостатності – гіперкаліємія, гіперфосфатемія, гіпокаліємія, гіперпаратереоїдизм, метаболічний ацидоз.
Ведення внутрішньочерепних аневризм залежить від їх розмірів та розташування; моніторингу зазвичай достатньо для аневризм менше ніж 7 мм у діаметрі, які розташовані в передній частині головного мозку, оскільки вони рідше можуть розірватися.
Для лікування полікістозної хвороби нирок було розроблено препарат Толваптан (антагоніст V2 рецепторів вазопресину). Даний препарат продемонстрував зменшення об'єму нирок на 49% та підвищення рівня клубочкової фільтрації на 26% (Gansevoort R.T. із співавт. Nephrol Dial Transplant. 2016; 31(3):337-48). У Європі та Японії цей препарат схвалений до використання для пацієнтів з АДПБП з метою уповільнення прогресування росту кіст та ниркової недостатності.
Дієта та активність.
Хоча при гіпертонії та нирковій недостатності рекомендують дієту з низьким вмістом солі, не доведено позитивного ефекту жодної з дієт при полікістозі нирок. Пацієнти повинні уникати контактних видів спорту, в яких можлива пряма травма попереку або живота. Це важливо, щоб уникнути ризику розриву збільшених полікістозних бруньок.
Інфекції сечових шляхів (ІМП).
ІМП спостерігаються у 30-50% пацієнтів із полікістозом нирок, переважно у жінок. Найбільш патогенами, що виявляються, є грам-негативні бактерії. Важливим є диф.діагностика між інфікуванням сечового міхура, паренхіми нирки або кіст, оскільки терапія кожного стану різна. При терапії інфікованих кіст необхідно використовувати антибіотики, які проникають усередину кісти. Ефективними можуть бути ципрофлоксацин, триметоприм-сульфаметаксозол, кліндаміцин та хлорамфенікол.
Гематурія.
Гематурія при АДПБП зазвичай пов'язана з розривом кісти або проходження конкременту. При цьому рекомендується рясне питво, спокій та знеболювальні препарати. Зазвичай гематурія у таких пацієнтів проходить самостійно, проте якщо кровотеча триває через кілька днів, або втрата крові суттєва – рекомендовано лікування в умовах стаціонару.
Біль у животі, пов'язаний зі збільшеними нирками.
Необхідно уникати використання нестероїдних протизапальних препаратів (НСПЗП), тому що вони можуть погіршити функцію нирок та посилити гіперкаліємію. До лікування відносять хірургічну декомпресію кіст, яка ефективно полегшує стан 60-80% пацієнтів.
Хірургічний дренаж кіст.
Якщо інфікована кіста нирки або печінки не відповідає на антибіотикотерапію, може знадобитися хірургічне втручання. Ця процедура зазвичай проводиться за допомогою пунктування під УЗД наведенням.
Кісти можуть виростати настільки, що призводять до вираженого больового синдрому. Зазвичай, гострий біль при кістах пов'язаний з розривом кіст або обструкцією сечоводу згустком (при гематурії), каменем або гнійним відокремлюваним. Коли діагностовано, що кісти є причиною больових відчуттів, симптоматика може бути значно полегшена за допомогою відкритої, ендоскопічної або лапароскопічної операцій, при якій січуться зовнішні стінки кіст з метою їхнього дренування.
Приблизно 25% пацієнтів з вираженим больовим синдромом не отримують полегшення після операції. Ці пацієнти зазвичай мають кісти, яких неможливо отримати доступ всередині паренхіми нирок. Як останній шанс використовується нефректомія для зменшення болючих відчуттів у таких пацієнтів.
Тяжка полікістозна хвороба печінки може призвести до масивної гепатомегалії. Коли печінка стає настільки великою, що заважає нормальному травленню або викликає сильний дискомфорт, потрібне хірургічне втручання. Воно може варіювати від висікання кількох кіст до часткової гепатектомії. При тяжких випадках. Коли з'являється портальна гіпертензія або печінка стає занадто великою за рахунок часток, які з різних причин не можна резецувати, може знадобитися трансплантація печінки.