Рак балії

a:2:{s:4:"TEXT";s:68171:"

Уротеліальний рак балії та сечоводу.

Уротеліальні пухлини ниркової балії та сечоводів (верхніх сечових шляхів) зустрічаються відносно рідко. Пухлини балії налічують близько 10% усіх новоутворень нирки і лише 5% усіх пухлин уротелії сечового тракту. Пухлини сечоводів зустрічаються вдвічі рідше. 95% всіх уротеліальних новоутворень верхніх сечових шляхів становить перехідно-клітинна карцинома (ПКК).

Приблизна поширеність у країнах становить 2 на 100000 населення. Середній вік пацієнтів із уротеліальними пухлинами верхніх сечових шляхів – 65 років. Зустрічаємо ПКК збільшується з віком. Уротеліальні пухлини верхніх сечових шляхів найпоширеніші серед чоловіків, у співвідношенні 3:1 з жінками. Також вони зустрічаються вдвічі частіше серед білих людей, ніж у популяції з темним кольором шкіри. Хоча рак сечового міхура у 80% є неінвазивним, у разі верхніх сечових шляхів уротеліальні пухлини неінвазивні лише у 40% випадків.

Етіологія.

Найбільше асоціюють із ПКК верхніх сечових шляхів куріння, що підвищує ризик майже в 3 рази. Куріння пов'язують із пухлинами верхніх сечових шляхів у 70% у чоловіків та у 40% у жінок.

Незначно підвищує ризик ПКК вживання кави (серед тих, хто п'є більше 7 чашок кави на день).

Іншим фактором ризику уротеліальних новоутворень є зловживання анальгетиками. Тривале вживання анальгетиків викликає нефропатію, коли вже ризик розвитку ПКК сягає 70%. Капіляросклероз, який характеризується потовщенням базальної мембрани, є патогномонічною ознакою зловживання анальгетиками та визначається у 15% пацієнтів із раком верхніх сечових шляхів. При цьому Shih із співавт. продемонстрували зниження ризику розвитку ПКК у пацієнтів, які кинули палити більше 10 років тому (Shih C. Urol Oncol. 2013; 31(8):1689-95).

Виробничі шкідливості, зокрема робота, пов'язана безпосередньо з виготовленням лакофарбових виробів і пластмас, також пов'язані з підвищеним ризиком розвитку ПКК.

Хронічне запалення, подразнення слизової верхніх сечових шляхів, тривале знаходження конкрементів можуть призводити до розвитку плоскоклітинної карціонми, і, рідше, аденокарциноми верхніх сечових шляхів.

З розвитком уротеліальних пухлин пов'язують циклофосфамід. Пухлини, пов'язані з цим препаратом, зазвичай високодиференційовані.

Зрештою, спадковість може відігравати певну роль у розвитку ПКК. ПКК може бути пов'язана з синдромом Лінча 2 типу (вродженою неполіпозною колоректальною карциномою), синдромом, що характеризується ранньою появою проксимальних неполіпозних пухлин товстої кишки, множинних синхронних і метахронних пухлин товстої кишки та пухлин позакишника. Якщо у пацієнта молодше 60 років діагностується ПКК верхніх сечових шляхів, необхідно ретельно зібрати сімейний анамнез, і йому має бути рекомендоване генетичне консультування, зокрема обстеження щодо синдрому Лінча.

Прояви захворювання.

Макро- або мікрогематурія (75%) є найчастішим симптомом уротеліальних пухлин ниркової балії та сечоводів. У 20% має місце біль по фланку живота, пов'язана з частковою обструкцією/розтягуванням порожнинної системи, аж до ниркової коліки, спричиненої закупоркою відведення сечі згустком крові. Видима освіта в області попереку спостерігається у 10-20% випадків. 6% пацієнтів повідомляють про дизурію; деякі пацієнти скаржаться на іррітативні симптоми нижніх сечових шляхів, зокрема печіння під час сечовипускання.

Втрата ваги, анорексія, новоутворення у проекції одного з фланків передньої черевної стінки, біль у кістках є симптомами поширеного процесу, що зустрічається досить рідко.

Лабораторне обстеження для діагностики уротеліальних пухлин верхніх сечових шляхів:

• аналіз сечі – для підтвердження гематурії та виключення супутньої сечової інфекції
• біохімічний аналіз – для контролю сироваткового серотоніну (оцінки ниркової функції) та електролітів
• активований частковий тромбопластиновий час (аЧТВ), протромбіновий час (ПВ) та міжнародне нормалізоване відношення (МНО) – для оцінки первинного стану згортання.

Візуалізуючі методики.

Екскреторна урографія, яка часто називається внутрішньовенною пієлографією, зазвичай використовувалася для оцінки верхнього уротеліального тракту, але на сьогодні практично завжди замінюється комп'ютерною томографією. Приблизно 50-75% пацієнтів з уротеліальними пухлинами ниркової балії та сечоводів мають дефект наповнення контрастом, який зазвичай нерівний, і на протязі пов'язаний зі стінкою порожнинної системи (Малюнок 1). Близько 10-30% таких пухлин викликають обструкцію або відсутність візуалізації порожнинної системи.

Малюнок 1. Екскреторна урографія, що демонструє дефект наповнення верхніх чашок внаслідок перехідно-клітинної карциноми (ПКК).

Може проводитися КТ без контрастування, після чого додається введення розмаїття, при якому особливий інтерес представляє екскреторна фаза – так звана КТ урограма. ПКК, як правило, представлена у вигляді нерівного дефекту наповнення. Зазвичай, вони гіповаскулярні порівняно з рештою нирки і демонструють мінімальне посилення після введення контрасту (Малюнок 2, 3). Чутливість КТ сканування ґрунтується на розмірах ураження:

• для утворень 5-10 мм у розмірах – 96% чутливість та 99% специфічності
• для розмірів менше 5 мм у розмірах – 89% чутливості
• для розмірів менше 3 мм у розмірах – 40% чутливості

Малюнок 2. КТ знімок демонструє ПКК балії правої нирки. Контраст у балії зганяється пухлиною.

Малюнок 3.. КТ знімок демонструє ПКК нижньої третини сечоводу. Лівий сечовод розширено та відзначається дефект наповнення в центрі.

КТ сканування має обмежене значення у стадуванні ПКК, оскільки ступінь Та або поверхневі ураження не можуть бути диференційовані від Т2 або інвазивної освіти. Тим не менш, КТ сканування корисне у демонстрації перилоханочного або періуретерального поширення пухлини, допомагаючи визначити стадію поширеного захворювання. Гідронефроз та обструкція пов'язані з більш високим ступенем інвазивності.

Як і КТ, проведення МРТ також лімітовано на ранніх стадіях ПКК; проте, воно досить ефективне при поширеній пухлині або у пацієнтів з порушеною нирковою функцією.

Є певний інтерес у використанні ПЕТ/КТ з фтордеоксиглюкозою для стадування ПКК, хоча на сьогодні ця методика не має великої переваги над МРТ.

Інші дослідження.

Цитологія аналізу сечі має низьку чутливість, особливо для пухлин ранньої стадії, за яких у 80% випадків аналізи показують нормальні результати. Чутливість цитологічного дослідження збільшується при пухлинах пізніших стадій, у яких відокремлюється більше клітин. У таких пацієнтів цитологія сечі підтверджує діагноз у 83% випадків. Цитологічне дослідження менш чутливе при ПКК верхніх сечових шляхів, ніж сечового міхура.

Зразки цитоморфології повинні забиратися із зон, максимально наближених до місця поразки (наприклад, з чашково-милкової системи). Позитивні зразки цитології сечі зазвичай пов'язані із поширеною (інвазивною) пухлиною. Селективні змиви з верхніх сечових шляхів та сечового міхура допоможуть локалізувати положення пухлини. Цитологічне дослідження відіграє роль у діагностиці уротеліальних пухлин спільно з цистоскопією/уретероскопією.

Для більш точної діагностики використовується FISH-тест (гібридизація з флюоренсценцією in situ) з використанням флуоресцентних ДНК-зондів до пошкоджених генів на хромосомах 3,7, 17 та 9р21. FISH-тест (на апараті UroVysion) – є ефективною методикою визначення раку сечових шляхів, оскільки він показує значно більшу чутливість для пухлин на початкових стадіях, ніж інші дослідження (76,6-100% проти 21-24% при цитології сечі).

Уретероскопія використовується для прямої візуалізації пухлини. Важливим є те, що у 90% випадків може бути отримана тканина для уточнення діагнозу та ступеня. Але інформацію щодо глибини інвазії, важливу для визначення ступеня пухлини, може бути складно отримати.

Діагностичний алгоритм.

При підозрі на ПКК верхніх сечових шляхів, повинні бути виконані всі з перерахованих досліджень: цистоскопія (для виключення пухлини сечового міхура), цитологія сечі, КТ урографія.

При цистоскопії невелика оптоволоконна трубка вводиться в уретру з метою візуалізувати сечовий міхур. Ця амбулаторна/клінічна процедура зазвичай добре переноситься і чоловіками та жінками. У чоловіків зазвичай використовується гнучкий 16F цистоскоп, у той час як у жінок можна використовувати як ригідний, так і гнучкий інструмент. Ця процедура є обов'язковою для виключення супутніх уражень сечового міхура, які спостерігаються у 8-13% випадків (Rouprêt M.с співавт. Eur Urol. 2013; 63(6):1059-71). Цистоскопія також важлива післяопераційного спостереження розвитку пухлин сечового міхура; рецидивування при раку сечового міхура становить 15-51% (Azémar M.D.з співавт. Urol Oncol. 2011; 29(2):130-6).

При ретроградній урографії (Малюнок 4), контраст вводиться в просвіт сечоводу за допомогою цистоскопа. Це може бути виконано з доповненням флуоресцентними препаратами або за стандартною методикою. Ретроградна урографія дозволяє краще візуалізувати порожнинну систему, ніж екскреторну, внаслідок розширення порожнинної системи контрастом, що вводиться під деяким тиском. Ретроградна пієлографія показана пацієнтам з азотемією та/або алергією на контраст. Загалом ретроградна урографія з точністю понад 75% допомагає встановити діагноз уротеліального раку.

Малюнок 4. Ліва ретроградна уретерограма, що демонструє класичний симптом ПКК – симптом кубка. Наявність розширення сечоводу проксимально та дистально до пухлини. Витончена стінка сечоводу – нерівна.

З моменту винаходу гнучких та жорстких уретероскопів, уретеропієлоскопія використовується все частіше для діагностики уротеліальних пухлин верхніх сечових шляхів. Для забору тканини можуть використовуватись біопсійні щипчики або цитологічні щіточки. Ця процедура дає 86% точності у діагностуванні пухлин ниркової балії та 90% у діагностуванні пухлин сечоводів. Великі розміри, широка основа та непапілярна природа говорять про інвазивність пухлини. Дослідження продемонстрували, що 85% ПКК у балії – зазвичай папілярні. Рівень ускладнень при уретеропієлоскопії становить приблизно 7%: вони включають перфорацію, відрив сечоводу та стриктуру сечоводу.

Перкутана нефроскопія зазвичай не використовується для діагностики уротеліальних пухлин балії та сечоводу внаслідок можливого ризику обсіменіння раковими клітинами заочеревинного простору та перебігу нефростоми. Ця методика використовується лише за крайньої необхідності.

Проте, Huang з співавт. зробили висновок, що перкутанна біопсія є безпечною та ефективною для діагностики ураження верхніх сечових шляхів, які не були діагностовані при ендоскопічній біопсії. У їх дослідженні 26 новоутворень верхніх сечових шляхів серед 24 пацієнтів перкутанна біопсія підтверджувала діагноз у 85% випадків; три випадки рецидиву в ложі нефректомії були віддалені від місця біопсії, таким чином, не були пов'язані з обсіменіння нефростомічного ходу (Huang S.Y. BJU Int. 2015; 115(4):625-32).

Стадування.

Поділ пухлин на стадії та ступеня злоякісності різняться між дослідженнями. Але для прогнозу саме стадія та ступінь злоякісності відіграють найважливішу роль.

Відповідно до класифікації ВООЗ 2004 року, ступінь злоякісності визначається так:

• G1 – Папілярна уротеліальна неоплазія з низьким потенціалом малігнізації.
• G2- Низько-диференційована карцинома
• G3- Високо-диференційована карцинома

Стадійність, пов'язана з глибиною пухлинної інвазії, та визначається за допомогою класифікації TNM (2009 р.), така:

• Tis - Карцинома in situ
• Ta - Поверхнева/папілярна, неінвазивна
• T1 – Інвазія у власну платівку слизової оболонки
• T2 – Інвазія в м'язову оболонку
• Т3 – Інвазія в перипельвікальну, периуретеральну жирову клітковину або паренхіму нирки.

При пухлинах ниркової балії мікроскопічна інфільтрація в ниркову паренхіму/навколонирковий жир (рТ3а) має достовірно кращий прогноз, ніж макроскопічна інфільтрація (рТ3b).

• Т4 – Залучення суміжних органів
• N0 – Відсутність лімфовузлів
• N1 – Метастаз в одному лімфовузлі менше 2 см у діаметрі
• N2 – Метастаз в одному лімфовузлі 2-5 см у діаметрі або у множинні лімфовузли менше 5 см у діаметрі
• N3 – Метастази в лімфовузли більше 5 см у діаметрі
• M0 – Відсутність віддалених метастаз
• M1 – Віддалені метастази

Розташування пухлини може також впливати на отримані результати. Пухлини балії частіше є інвазивними, ніж сечового міхура, можливо, внаслідок пізньої установки діагнозу та менш розвиненого м'язового шару.

Існує дві форми консервативного лікування перехідно-клітинної карциноми верхніх сечових шляхів - топічна та системна терапія.

Топічні хіміотерапевтичні препарати вводяться шляхом інстиляцій і складаються з бацил Кельмета-Герена (БЦЖ), більш кращий препарат, або Мітоміцину С. Ці препарати можуть вводитися або черезшкірно або ретроградно через сечоводовий катетер. Для пухлин з високим ступенем злоякісності топічна інстиляційна терапія більше підходить для пацієнтів, які мають відносні або абсолютні протипоказання до операції – з двостороннім ураженням та/або з порушеною функцією нирок.

Безпека цих препаратів у вигляді ад'ювантної терапії широко вивчалася при раку сечового міхура; проте, їх ефективність щодо частоти рецидивів, зменшення прогресування пухлини та поліпшення виживання при раку верхніх сечових шляхів залишається точно не встановленим. Більше того, застосування цих препаратів часто потребує госпіталізації та досвідченого ведення пацієнта для запобігання гіперперфузії та системному всмоктуванню.

Поверхневий рак (Та, Т1) та карцинома in situ.

Первинна терапія.

Первинна терапія - це використання БЦЖ, яка може використовуватися для карцином in situ, але зазвичай застосовується для пацієнтів, яким неможливе проведення хірургічного втручання. Частота рецидивів висока та досягає 50%.

Ад'ювантна терапія.

Ад'ювантна топіческая терапія включає ретроградні або перкутанні інстиляції мітоміцину С. Вважається, що БЦЖ не має особливих переваг у таких пацієнтів. Ефективність цих препаратів у лікуванні уротеліальної карциноми верхніх сечових шляхів досі остаточно не встановлена внаслідок того, що ретроспективні дослідження на цю тему невеликі, і мають виражену гетерогенність пацієнтів та властивостей пухлини.

М'язово інвазивний (Т2) та місцево поширений (Т3-Т4) рак.

Хіміотерапія.

МВАЦ (метотрексат, вінбластин, доксорубіцин (адріаміцин) цисплатин) вважався стандартом хіміотерапії. Однак, комбінація давали лише помірні показники виживання, а оптимальна доза зазвичай обмежувалася внаслідок вираженої токсичності. Комбінація гемцитабіну з цисплатином демонструє схожі з МВАЦ результати ефективності, час без рецидивів та рівень виживання, але має значно меншу токсичність. На сьогодні ця комбінація є першою лінією терапії.

Ад'ювантна та неоад'ювантна хіміотерапія.

Використання та можлива ефективність як ад'ювантної, так і неоад'ювантної хіміотерапії переважно екстраполювалася з даних раку сечового міхура або ретроспективних досліджень. Низка недавніх досліджень показала певний потенціал ефективності. Була продемонстрована частота рецидивів на рівні 50%, проте показник виживання поки що достовірно оцінений не був.

Дослідження щодо цієї теми, на жаль, усі нерандомізовані. Одним із важливих тверджень є те, що краще використовувати неоад'ювантну терапію, ніж ад'ювантну у таких пацієнтів, оскільки видалення нирки має прямий вплив на можливість пацієнта проходити хіміотерапію внаслідок зниження ниркової функції.

Наразі проводяться рандомізовані дослідження щодо ефективності неоад'ювантної терапії, до цього доводиться користуватися лише результатами нерандомізованих.

Променева терапія.

Опромінення може відігравати паліативну роль у контролюванні кровотечі та больового синдрому, пов'язаних з уротеліальною карциномою верхніх сечових шляхів. Czito з співавт. повідомили про використання ад'ювантної променевої терапії після резекції Т3 та Т4 та/або з лімфатичними вузлами ПКК верхніх сечових шляхів. У цьому ретроспективному аналізі проходили лікування 31 пацієнт із 1970 по 1997 роки. Опромінення із супутньою терапією цисплатином збільшувало 5-річне виживання.

Проспективні дослідження необхідні для більш точного визначення ролі променевої терапії у мультимодальному веденні ПКК верхніх сечових шляхів.

Метастатичний рак та рак з позитивними лімфатичними вузлами.

Хіміотерапія.

Як згадувалося вище, гемцитабін з цисплатином зігнав МВАЦ, протокол, який був стандартом терапії. Однак немає достовірних даних, які говорили б на користь системної хіміотерапії при метастатичному раку. Це пов'язано насамперед із достатньою рідкістю метастатичної хвороби ПКК верхніх сечових шляхів та з відсутністю проспективних досліджень. Більше того, приблизно 50% пацієнтів з метастатичною уротеліальною карциномою не є кандидатами на терапію на основі цисплатину.

Критеріями виключення з терапії на основі цисплатину:

• кліренс креатиніну <60 мл/хв
• 2 ступінь втрати слуху з аудіометрії
• 2 ступінь периферичної нейропатії
• 3 ступінь серцевої недостатності

У пацієнтів зі зниженою нирковою функцією, варіанти хіміотерапії обмежені, але можуть представляти:

• Гемцитабін та карбоплатин - загальна відповідь - 41,2%; медіана виживання – 9,3 місяці.
• Метотрексат, карбоплатин, вінбластин – загальна відповідь – 30,3%; медіана виживання – 8,1 місяця.
• Гемцитабін та цисплатин, які даються кожні 2 тижні (розділена доза) – часткова відповідь -39%; стабілізація хвороби – 31%; медіана виживання без прогресування – 3,5 місяці, та загальної виживання – 8,5 місяців.

De Santis із співавт. рандомізував пацієнтів на дві групи, порівнюючи гемцитабін та цисплатин з метотрексатом, вінбластином, карбоплатином та отримав достовірно однакові результати. В іншому дослідженні була показана ефективність ад'ювантної терапії під час стадії рТ3. Пацієнти, які отримують її, мали достовірно найкращий показник 5-річної виживаності, порівняно з тими, хто був тільки прооперований, як і менша кількість рецидивування (Huang Y.C. з співавт. J Urol. 2015; 194(2):323-9) .

Було проведено ретроспективне дослідження серед 263 пацієнтів, які перенесли радикальну нефруретероектомію щодо уротеліальної карциноми верхніх сечових шляхів із позитивними лімфовузлами. Достовірного впливу на смертність, пов'язану з раком, ад'ювантна терапія не мала.

Хірургічне лікування.

Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації урологів, консервативна терапія підходить для уротеліальних карцином верхніх сечових шляхів з низьким ризиком прогресування. Відповідно до цих рекомендацій показниками низького ризику є:

• Монофокальна пухлина
• Розмір пухлини менше 1 см
• Пухлина з низьким ступенем злоякісності (за даними цитології або біопсії)
• Відсутність даних про інфільтративне зростання освіти за даними КТ
• Можливість швидкого повторного візиту.

Рекомендації щодо лікування таких пацієнтів з пухлинами з низьким ризиком прогресування:

• У пацієнтів, яким проводиться ендоскопія, необхідне використання лазера.
• Перевага мають гнучкі уретероскопи перед ригідними.
• Перкутаний доступ може бути використаний при невеликих пухлинах чашок з низьким ступенем злоякісності, які незручно прибрати за допомогою уретероскопії; однак, цей доступ використовується тепер не так часто, у зв'язку з удосконаленням обладнання, зокрема мобільності кінчика уретероскопа та появи лазерної технології.
• Уретероуретеростомія показана для неівазивних пухлин з низьким ступенем злоякісності верхньої або середньої третини сечоводу, які не можна повністю видалити ендоскопічно.
• Повна дистальна уретеректомія та неоцистостомія показана для неінвазивних пухлин з низьким ступенем злоякісності в нижній третині сечоводу, які не можна повністю видалити ендоскопічно, та для місцево поширених пухлин з високим ступенем злоякісності.

Нефроуретеректомія з висіченням частини сечового міхура вважається стандартною терапією у пацієнтів з ПКК балії великого об'єму, місцево-поширеною хворобою та пухлинами з високим ступенем злоякісності та пізньою стадією.

Сегментарна уретеректомія разом з пересадкою сечоводу показана пацієнтам з пухлиною нижньої третини сечоводу, зазвичай з низькою злоякісністю та ранньою стадією. На жаль, внаслідок мультифокальної природи ПКК, іпсилатеральний рецидив становить 25% вище після сегментарної уретеректомії.

Нефронзберігаючі операції, включаючи сегментарну уретеректомію та ендоскопічні втручання, відіграють найважливішу роль у веденні пухлин верхніх сечових шляхів. Зазвичай, кандидатами таких операцій є пацієнти маленькими поверхневими утвореннями. Деякі вчені використовують цей підхід ширше у пацієнтів з єдиною ниркою, двосторонньою хворобою, з порушеною функцією нирок або з високим первинним ризиком великої операції.

Відкрита радикальна нефруретеректомія.

Нефруретеректомія є стандартом для великих злоякісних пухлин ниркової балії та проксимального сечоводу, які обмежені органом або місцево поширені. Нефруретеректомія також показана при мультифокальних, рецидивних пухлинах низького ступеня злоякісності, які не піддаються лікуванню за допомогою уретероскопії.

Класично, ця процедура включає видалення нирки, сечоводу, дна сечового міхура через трансабдомінальний або бічний розрізи, з окремим нижнім розрізом Гібсоном в нижньому квадранті. Останнім часом все більший розвиток має лапароскопічний підхід, який має низку переваг. Сучасними методиками є: - чиста лапароскопічна, лапароскопічна з мануальною допомогою; і найсучасніша роботизована лапароскопічна нефроуретеректомія є останнім словом технологій.

Дані Національної програми з покращення якості хірургії з нефректомій показали, що 69% випадків з 2006 по 2012 були проведені з мінімально інвазивним доступом, а періоперативні ускладнення були практично однакові для відкритої та мінімально інвазивної техніки.

Тривалість госпіталізації, однак, була меншою за мінімально інвазивних нефруретероектомій.

При обох підходах до уваги береться необхідність висікти всю дистальну частину сечоводу та внутрішньоміхурову його частину для профілактики місцевого рецидиву. Резекція сечового міхура є важливою для покращення виживання.

Існує декілька ефективних доступів:

• відкритий розріз та відновлення сечового міхура
• ендоскопічна методика
• трансуретральна резекція інтрамурального сечоводу
• техніка інвагінації.

Xylinas із співавт. ретроспективно порівняли трансвезикальну, екстравезикальну та ендоскопічну методику резекції сечового міхура, і визначили, що показники життя без рецидивів, загальної виживання та виживання з урахуванням раку були однаковими у всіх трьох групах. Однак, ендоскопічний доступ був пов'язаний з більш високим ризиком рецидивування сечового міхура.

Лапароскопічна нефроуретеректомія.

Показання та онкологічні хірургічні принципи для лапароскопічної нефроуретеректомії такі самі, як і для відкритої операції. Описані чисті лапароскопічні методики з трансперитонеальним та ретроперитонеальним доступами, а також лапароскопія з мануальною допомогою. Оптимальна техніка залежить від власного досвіду хірурга. Підхід до резекції міхура залишається варіабельним. Багато дослідників воліють лапароскопічне з мануальною допомогою висічення блоку з дистальним сечоводом та закриття цистотомічного дефекту.

Відкрита операція порівняно з лапароскопічною.

Оперативний час можна порівняти зі стандартною відкритою процедурою. Лапароскопічна нефроуретеректомія має переваги перед мінімально інвазивною хірургією, включаючи зменшення крововтрати, більш короткий період госпіталізації та кращий косметичний результат.

Останні дослідження показали порівняльні онкологічні результати відкритої та лапароскопічної нефруретеректомій. Simone з співавт.провели рандомізоване контрольоване дослідження, яке показало достовірно меншу крововтрату, коротші терміни госпіталізації при лапароскопічній методиці, порівняно з відкритою операцією. Між групами також була недостовірна різниця щодо 5-річного канцер-специфічного виживання та 5-річного виживання без метастаз, з незначно кращими показниками на тлі відкритої операції (Simone G. Eur Urol. 2009; 56(3):520-6).

Мета-аналіз був проведений у 2012 році, за оглядовими дослідженнями, що порівнюють відкриту та лапароскопічну нефроуретеректомію. Менш інвазивна методика показала достовірно нижчу частоту рецидивів та віддалених метастазів. Місцевий рецидив виникав практично з однаковою частотою.

Більшість хірургів вважають, що великі та місцево поширені пухлини (Т3/Т4) є протипоказаннями до лапароскопії.

Дистальна уретеректомія.

При великих пухлинах нижньої третини сечоводів з високим ступенем злоякісності найчастіше проводиться дистальна уретеректомія з уретеро-міхуровим імплантом. Jeldres зі співавт.показали еквівалентну 5-річну канцер-специфічну виживання при порівнянні з нефроуретеректомією, незалежно від стадії.

Ендоскопічний доступ.

Уретероскопія дає нам нефронзберігаючу альтернативу традиційної нефроуретеректомії та використовується у пацієнтів з порушенням функції нирок, двосторонньому захворюванні або інших медичних протипоказаннях до нефроуретеректомії. Уретероскопічна абляція є методикою вибору ПКК верхніх сечових шляхів низького ступеня злоякісності. Однак, цей підхід пов'язаний з необхідністю множинних додаткових процедур порівняно з більш радикальним хірургічним походом.

Уретероскопія дає можливість провести біопсію та лікування пухлин протягом усієї довжини верхніх сечових шляхів. Біопсія проводиться холодними щипчиками або дротяним кошиком для визначення ступеня злоякісності пухлини та планування подальшого втручання.

Використання Nd:YAG та Ho:YAG лазерів, а також невеликих 2F-3F електрохірургічних пристроїв, дає можливість проведення уретероскопічної резекції, коагуляції та абляції пухлин верхніх сечових шляхів за безпосередньою візуалізацією.

Системний огляд уретероскопічних та перкутанних операцій був проведений Cutress з співавт., і визначив, що близько 20% пацієнтам необхідне проведення нефроуретеректомій. Рецидив у верхніх сечових шляхах був високим (52% при уретероскопії та 37 при перкутанному доступі). Загальне виживання становило 72% для уретероскопічної операції та 79% для перкутанного доступу.

Цей сам автор опублікував 20-річний досвід ендоскопічної хірургії. Було обстежено 73 пацієнти, з яких 19% було надалі проведено нефроуретеректомію. Рецидив у верхніх сечових шляхах становив 68%. Загальне виживання – 69,7%, і канцер-специфічне виживання – 88,9% за 5 років (Cutress M.L. BJU Int. 2012; 110(11):1608-17).

Grasso з співавт.опублікували свій 15-річний досвід уретероскопічних операцій та екстирпацій, і зробили висновок, що ендоскопічний підхід – допустима опція для пухлин з низьким ступенем злоякісності (Grasso M. BJU Int. 2012; 110(11):16 26).

Існують технічні нюанси для проведення уретероскопічного лікування пухлин верхніх сечових шляхів:

• Отримання адекватної кількості тканини при первинній біопсії для точного діагнозу та правильного визначення ступеня злоякісності
• При абляції сечоводових пухлин необхідно мінімізувати ризик стриктур шляхом використання лазера, а не глибше проникаючих електрокоагуляційних пристроїв
• Дренаж сечового міхура невеликим катетером для покращення видимості, яка може бути обмежена кровотечею
• Для більш точної резекції зменшується частота дихання пацієнта, що зменшує його рухи та стабілізує операційне поле під час резекції.

Перкутаний доступ.

Перкутана терапія дозволяє використовувати великі тубуси з кращою маневреністю та візуалізацією для того, щоб проводити абляцію великих пухлин у балії та верхній третині сечоводу. Перкутанний доступ може бути використаний для застосування місцевих терапевтичних препаратів, таких як БЦЖ та мітоміцин. Цей доступ є прийнятною альтернативою нефроуретректомії у пацієнтів з пухлинами з низьким ступенем злоякісності. Однак, як і за інших органозберігаючих операцій, необхідне ретельне спостереження в динаміці.

Після доступу до нирки проводиться розширення нефростомічного шляху, що дозволяє провести нефроскоп, лазерні волокна, щипці для біопсії та пристрій для електрохірургічної резекції для повної резекції та абляції пухлини під прямою видимістю. Перкутанний доступ дозволяє провести більш глибоку резекцію і більш точно встановити стадію, ніж при уретероскопії з приводу пухлин балії. Обсіменіння пухлинними клітинами нефростомічного шляху відбувається рідко і має місце при великих злоякісних пухлинах.

Радичниця нефроуретректомія порівняно з консервативною, ендоскопічною тактикою.

Рандомізованих досліджень не проводилося, як і досліджень із тривалим терміном спостереження. Тож порівняння цих груп використовувалися нестандартизированные дослідження. Пухлини, які оперуються ендоскопічно, зазвичай меншого розміру, більш ранньої стадії і менш злоякісні.

5-річна канцер-специфічна виживання у пацієнтів з низьким ступенем злоякісності статистично однакова при порівнянні показників консервативного лікування та одномоментної нефроуретеректомії – 86,2-100% та 87,4-89%, відповідно. Однак, значно знижується рівень клубочкової фільтрації у пацієнтів, які перенесли нефроуретеректомію, ніж на фоні ендоскопічного лікування.

Вирізання лімфатичних вузлів.

Кілька досліджень продемонстрували достовірно кращу виживання у пацієнтів, які перенесли розширену регіональну лімфаденектомію під час відкритої нефроуретректомії. У ретроспективному аналізі 169 пацієнтів, які перенесли нефроуретректомію при неметастатичній карциномі верхніх сечових шляхів, Kondo з співавт. Kondo T. J Urol., 2007; 178 (4 Pt 1): 1212-7; discussion 1217).

Провівши мульти-інституційне ретроспективне дослідження Matin із співавт. визначили характерні закономірності метастазування в лімфатичні вузли при уротеліальній карциномі верхніх сечових шляхів, залежно від боку та анатомічного розташування (наприклад, балія, верхня, середня або дистальна третина сечоводу) первинної пухлини. На базі цих даних автори створили стандартизовані шаблони для лімфаденектомії (Matin S.F. J Urol. 2015; 194(6):1567-74)(Малюнок 5).

Малюнок 5.Графічне представлення шаблонів для видалення лімфовузлів у пацієнтів з уротеліальною карциномою верхніх сечових шляхів, запропонована Мatin із співавт.

Для пухлин правої балії та правого сечоводу, Matin із співавт. зробили висновок, що при висіченні лімфовузлів правих ворітних, паракавальних та ретрокавальних областей буде видалено 82,9% всіх залучених лімфовузлів. При додаванні міжаортокавальної зони необхідний обсяг зросте до 95,8%.

Для лівосторонніх пухлин балії видалення ворітних та парааортальних лімфовузлів прибере 86,9% залучених лімфовузлів. При додаванні міжаортокавльних – 90,2%.

Рівень лімфаденектомії під час великих судин варіює для пухлин балії. Нижнім кордоном є нижня мезентеріальна артерія. Для верхніх частин сечоводів висічення лімфовузлів поширюється до біфуркації аорти.

Для дистальних пухлин сечоводів, висічення лімфовузлів включає загальні клубові, зовнішні клубові, обтураторні та внутрішні клубові вузли, при цьому 75% залучених у процес праворуч і 83,3%, залучених зліва, будуть видалені. Однак, при додаванні паракувальної групи для лівосторонніх пухлин та парааортальної для правосторонніх, вважається, що буде посічено 100% регіональних лімфовузлів. Остаточне рішення щодо обсягу лімфодессекції залишається за хірургом і може змінюватись, залежно від інтраопераційних знахідок.

Лімаденектомія має як діагностичну, так і терпевтичну мету. За даними прогностичної шкали TALL (Youssef із співавт.), відсутність лімфаденектомії має погані прогнози.

Спостереження.

Наступне спостереження за пацієнтами визначається ступенем злоякісності пухлини та використаної методики лікування. У випадках радикальної нефроуретеректомії випадки місцевого рецидивування досить рідкісні. Рецидиви в сечовому міхурі варіюють від 15 до 50%, тому за сечовим міхуром необхідне ретельне спостереження.

Для пацієнтів, які отримували консервативну терапію або була лише ендоскопічна хірургія, рекомендовано менші інтервали між обстеженнями. Уретероскопія під місцевою анестезією в умовах клініки є доступною та добре переносимою методикою у даних пацієнтів. Високий ризик рецидивів вимагає обов'язкового післяопераційного спостереження всіх пацієнтів, яким було проведено нефронзберігаючу операцію з приводу пухлин уротелію верхніх сечових шляхів.

Американська асоціація урологів не має чітких рекомендацій щодо спостереження у динаміці за такими пацієнтами. Загальноприйнятий протокол ведення таких пацієнтів включає цистоскопію та селективну цитологію сечі кожні 3 місяці після операції протягом року та кожні 6 місяців протягом другого року. КТ, екскреторна урографія або ретроградна уретеропієлографія можуть виконуватися з інтервалами 3-6 місяців для оцінки стану верхніх сечових шляхів. Уретероскопія є найчутливішою методикою визначення рецидивування і зазвичай виконується з інтервалами 3 місяці, із зменшенням частоти до кожних 6 місяців після першого року. З 2 до 5 років після операції цистоскопія та уретероскопія виконуються кожні півроку.

Уретероскопія з біопсією та цитологією має чутливість 93,4% та специфічність 65,2%. У той же час, озвучені чутливість та специфічність ретроградної пієлографії становлять 71,7% та 84,7%, відповідно. Цитологія сечі та мікрогематурія мають дуже низьку чутливість, але достатню специфічність у визначенні рецидивів у верхніх сечових шляхах. З появою рецидиву, ендоскопічний цикл запускається знову.

Кілька нових маркерів на додаток до цитології та флюоресцентної цистоскопії (FISH) можуть допомогти у визначенні уротеліальної карциноми. У проспективному дослідженні Siemens із співавт. визначили точність діагностичних маркерів (Siemens D.R. Can J Urol. 2003; 10(1):1754-8):

1. Продукти розпаду фібрину/фібриногену в сечі (FDP) – чутливість 100%, специфічність 83%.
2. Пухлинний антиген сечового міхура (ВТА) – чутливість 50%, специфічність 62%.
3. Цитологія сечі - чутливість 29%, специфічність - 59%.

Ускладнення.

Ускладнення, пов'язані з відсутністю лікування, включають прогресію пухлини, обструкцію відтоку сечі, кровотечу, інфекції, метастази та смерть (Малюнок 6).

Малюнок 6.КТ знімок демонструє велику ПКК правої балії заміщує більшу частину ниркової паренхіми. Видно також метастаз у перикавальний лімфовузол.

Для нефроуретеректомії, потенційними ризиками операції є кровотеча, інфекція, пошкодження навколишнього кишечника або очеревини, провисання передньої черевної стінки внаслідок нейропраксії. Відкриті операції пов'язані з підвищеним ризиком післяопераційних легеневих ускладнень, як і