Нефроптоз, також відомий як блукаюча нирка, або опущення нирки, це стан у якому нирка опускається більшим, ніж на 2 тіла хребців (або більше 5 см) під час зміни положення тіла з лежачого в положення стоячи. У положенні стоячи це переміщення може призводити до таких симптомів, як блювання, гострий біль у животі, внаслідок гострої обструкції або ішемії нирки.
Гіпермобільність нирки вперше була описана в літературі ще у 13 столітті. З роками цей стан залишався дуже часто без лікування. У 1864 році Дієтл вперше описав симптоми гострого нефроптозу, як гострий біль у животі і блювання під час того, як пацієнт встає. Наприкінці 1870-х століття при таких станах використовувалася нефректомія, але незабаром такий підхід був припинений внаслідок надмірної морбідності. У 1881 р., Хан у Берліні описав першу нефропексію, у якій він прифіксував птозну нирку до заочеревинного простору через околониркову клітковину через поперековий розріз. У 1882 Бассіні почав використовувати фасціальні шви через ниркову капсулу для прикріплення опущеної нирки до ретроперитонеуму - процедуру, яку використовують досі.
Термін «Нефроптоз» вперше було введено Гленардом у 1885 р. З того часу було винайдено понад 170 видів лікування для цього стану. Разом з розвитком анестезії та правил антисептики наприкінці 19 століття, ентузіазм до ниркової хірургії дуже виріс; наприкінці 19 століття нефропексія була найчастіше використовуваної урологами операцією лікування нефроптоза. Багато симптомів, включаючи біль у нирці, інфекції нижніх сечових шляхів, втрата ваги, порушення роботи травного тракту, стомлюваність і навіть істерія були пов'язані з нефроптозом. Однак, внаслідок непостійності симптомів при цьому діагнозі нефроптоз випав з арсеналу прийнятних медичних діагнозів.
Внаслідок високого рівня післяопераційної морбідності та неявного полегшення симптомів у більшості пацієнтів, нефропексія також поступово почала менше використовуватися урологами. Дослідження, проведене Бранчем з колегами у 1948 р. показало, що лише 50% пацієнтів, які перенесли нефропексію на лікування нефроптозу, мали сприятливий результат. Автори підкреслювали, що спочатку повинні застосовуватися консервативні методики, такі як носіння корсету, або часті періоди відпочинку в лежачому положенні, а хірургічні методики використовуватися тільки у тих пацієнтів, у яких доведена обструкція при проведенні внутрішньовенної урографії. У 1984 році МакВінні і Хамільтон заявили, що нефропексія – це «неефективна терапія вигаданої хвороби».
Однак, з урахуванням сучасних діагностичних можливостей, нещодавно було доведено, що хірургічна операція може бути дуже ефективна у деяких пацієнтів з тяжкими симптомами нефроптозу, з обструкцією сечовивідних шляхів або порушенням ниркового кровотоку, які спричинені опущенням нирки. У 1993 році Урбан з колегами у Вашингтонському університеті успішно виконали першу лапароскопічну нефропексію. Надалі, МакДугал з колегами (2000) підтвердили ефективність лапароскопічної нефропексії при лікуванні нефроптозу щодо зменшення больового синдрому в довгостроковому дослідженні.
Нефроптоз - це досить рідкісний стан, а кількість радіологічних діагнозів значно перевищує кількість пацієнтів із наявністю симптомів, пов'язаних із цим станом. Багато досліджень показали, що близько 20% жінок мали нефроптоз, який визначається за допомогою внутрішньовенної урографії, але значно менша кількість (10-20%) мають якісь симптоми, пов'язані з нефроптозом. Симптоматичний нефроптоз більш характерний для жінок із співвідношенням жінки/чоловіка -5-10/1. Крім того, він є більш поширеним з правого боку (70% випадків). Цікавим фактом є те, що близько 64% пацієнтів із фібромускулярною дисплазією ниркової артерії також мають іпсилатеральний нефроптоз.
Етіологія нефроптозу
Причини нефроптозу відносно невідомі, але серед багатьох пацієнтів із клінічними проявами існують деякі подібності. Типові випадки нефроптозу спостерігаються у білих худих жінок, і вважається, що нестача навколониркового жиру та фасціальної підтримки може призвести до переміщення нирки донизу. Крім того, пацієнти з нефроптозом часто мають довшу, ніж звичайно судинну ніжку нирки, що дозволяє останній переміщатися в сагітальній та фронтальній площинах. Рідко нефроптоз відзначається у пацієнтів після трансплантації нирки.
Сучасні теорії пов'язують біль при нефроптозі з (1) гострим гідронефрозом, викликаним перетисканням проксимального сечоводу при різкому опущенні нирки, (2) звуженням просвіту і минущою нирковою ішемією внаслідок подовження ниркових судин, та/або (3) внаслідок стимуляції вісцер -за натягу воріт нирки.
Симптоми нефроптозу
Зазвичай, нефроптоз проявляється у молодих (20-40 років) дуже худих жінок, у вигляді болю в животі, що локалізується в костовертебральному кутку, в боці живота або в нижньому квадранті живота, що з'являється при переході у вертикальне положення та полегшується в положенні лежачи, і загострюється після тривалих періодів стояння чи активності. Багато пацієнтів також звертаються до лікаря щодо появи освіти в нижній частині живота збоку в положенні стоячи. Фактори ризику для розвитку нефроптозу – це сильна втрата ваги чи надмірна фізична активність.
Найбільш яскравим проявом симптомів нефроптозу є криза Дієтла, яка характеризується гострими колікоподібними болями, нудотою, блюванням, жаром, тахікардією, олігурією, минущою гематурією або протеїнурією, пов'язаною з обструкцією. Біль полегшується при поверненні нирки у своє ложе в лежачому положенні, з опущеною головою і підтягнутими до грудей ногами.Основними питаннями при зборі анамнезу мають бути:
- Чи посилюється біль під час переходу з положення, лежачи в положенні стоячи?
- Чи посилюється біль за надмірної фізичної активності?
- Чи полегшується біль при переході в положення лежачи?
- Чи була останнім часом значна втрата ваги?
- Чи відзначали Ви останнім часом гематурію, рецидивні інфекції сечових шляхів, утворення каменів у нирках чи гіпертонію?
- Чи ви відзначаєте якусь освіту в нижній частині живота з того ж боку, з якого відзначається біль?
Як птоз, так і ниркова ектопія можуть бути включені в одну групу диф.діагнозу, так як обидва стани є зміщенням нирок вниз на більш ніж 2 хребці від L2 (права нирка) і на 1 см вище, ніж L2 (ліва нирка ). Однак, ниркова ектопія – це постійне вроджене зміщення нирки у своє становище, пацієнти з цим станом мають коротші сечоводи та ектопічне кровопостачання нирки. Птозні нирки мають сечоводи нормальної довжини та ниркові артерії виходять із стандартного місця черевної аорти.
Інші диференціальні діагнози включають:
- ниркова колька на тлі уролітіазу
- холецистит (правий бік)
- кишкова непрохідність, що переміщається
- спастична хвороба кишечника
- гематурія
- пієлонефрит
- синдром яєчникової вени
- синдром клацака (здавлення лівої ниркової вени між верхньою мезентеріальною артерією та черевною аортою)
- полікістоз яєчників, можливо, розрив кісти
- хронічний апендицит або дивертикуліт.
Показання та протипоказання
Нефропексія рекомендується у невеликому відсотку випадків нефроптозу. Ця операція проводиться тільки пацієнтам з вираженою клінікою (часто більше 1 року), у яких дослідження підтверджують опущення нирки при переході з положення лежачи в положенні стоячи і у яких внутрішньовенна урографія, УЗД нирок або реносцинтграфія показують затримку виведення контрасту та гідронефрозу.
Нефропексія протипоказана пацієнтам із нефроптозом без клінічних проявів.
Анатомія
Нірки є парним, бобовидної форми, ретроперитонеальним органом, які знаходяться нижче рівня діафрагми. Права нирка знаходиться позаду печінки, а ліва – позаду селезінки. Права ниркова балія зазвичай знаходиться на рівні L2, а ліва – на 1 см вище, але їхнє нормальне положення може варіювати від тіл хребців Th12 до L3 (± 2 хребця вгору та вниз). Нирки зазвичай 9-13 см у довжину, і верхня частина їх може бути захищена 11 і 12 ребрами. Задня поверхня нирок стикається зверху з діафрагмою і м'язами хребта нижче.
Нірка має медіально ущелину, звану воротами нирки, через яку проходять ниркові судини, нерви та балія. Сечовідні симпатичні аферентні нерви проходять з маленькими гілочками поперекових і нутрощових нервів, що пояснює чому вісцеральний біль із сечоводів може віддавати від Th10 до L2. Ниркові артерії виходять з черевної аорти на рівні тіл хребців L4, нижче за вихід верхньої мезентеріальної артерії і вище нижньої мезентеріальної артерії. Вони перетинають ніжку діафрагми та входять у ворота нирки; на правій стороні, артерія зазвичай проходить за нижньою порожнистою веною перед впаданням у нирку.
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз сечі може виявити мікрогематурію у пацієнтів із нефроптозом. Тим не менш, необхідно продовжувати шукати іншу причину мікрогематурії, доки не будуть виключені можливі інші причини.
Бак.посів сечі зазвичай негативний. Біохімічні показники азотистого обміну та електроліти зазвичай також нормальні. Лактатдегідроденаза в крові може бути значно підвищена, що підтверджує теорію про минущу ниркову ішемію.
Візуалізуючі дослідження
Внутрішньовенна урографія (Малюнок 1) є первинним методом діагностики при нефроптозі. У пацієнтів з нефроптозом внутрішньовенна урографія показує опущення нирки на 2 або більше тіл хребців (5 см), коли знімок проводиться в положенні лежачи, а потім у положенні стоячи. Відстрочені знімки також можуть відображати гідронефроз.
Малюнок 1. Екскреторна урограма. (А) Внутрішньовенна урограма в положенні лежачи, що показує нирку в нормальному положенні з воротами нирки на рівні L3 і без гідронефрозу. (В) внутрішньовенна урограма стоячи, що показує опущення нирки і невелику її ротацію з супутнім гідронефрозом.
У пацієнтів з нефроптозом, ренографія з діуретиком (фуросемідом) може показувати гідронефроз та/або зниження ниркової функції при порівнянні знімків у положенні лежачи та сидячи (стоячи).
Ретроградна пієлографія може продемонструвати обструктивні зміни сечоводу, балії, чашок (зокрема, скручування) при зміні положення тіла.
КТ дослідження зазвичай нормальні, коли пацієнт перебуває у положенні лежачи.
УЗД з доплерографією в положенні лежачи і стоячи може показати опущення нирок, а на допплері відзначається зниження кровотоку в опущеній нирці (у положенні стоячи). Цей метод перевищує реносцинтиграфію за чутливістю щодо нефроптоза.
При останньому – при проведенні санування в положеннях лежачи та сидячи, може відзначатися зниження кровопостачання та зниження кліренсу.
Консервативна терапія
Нефроптоз лікується лише у небагатьох пацієнтів, у яких представлений весь спектр симптомів, а діагноз підтверджується одним із методів візуалізації, описаних у розділі Діагностики.
З огляду на іпохондричні настрої, які часто супроводжують клінічно проявляється нефроптоз, першою лінією ведення таких пацієнтів мають стати нехірургічні методи. До таких методик відносяться набір ваги, терапія шлунково-кишковими препаратами, вправи для зміцнення черевного преса, носіння корсетів, що підтримують черевну стінку, а також частий відпочинок у лежачому положенні. Екстракорпоральна підтримка опущеної нирки є найефективнішим методом консервативного лікування, а корсети та бандажі на черевну стінку активно застосовувалися протягом 20 століття. Так само як і при лікуванні гриж, усі ці способи є лише тимчасовими заходами.
Хірургічне лікування
Вся хірургія при нефроптозі заснована на принципі, що птозна нирка має бути міцно прифіксована у своєму нормальному положенні через навколониркові тканини (ниркова капсула, околонирковий жир, фасція Герота) до навколишніх тканин або швів або шляхом формування адгезії. Декілька основних методик операцій описані нижче.
Нефропексія
Ця процедура спрямована на фіксацію нирки до ретроперитонеальних тканин шляхом відкритої або лапароскопічної операцій. Ниркова капсула прикріплюється до поперекового або квадратного поперекового м'язів швами, фасциальними або м'язовими кріпленнями, що не розсмоктуються, та/або поліглактиновою сіткою. Ця процедура була вперше використана Bassini і на сьогодні – найпоширеніша техніка нефропексії. Використання 12 ребро як слінгу або рожна повністю вийшло з ужитку.
Ендоурологічна техніка
В останні 20 років набули популярності ендоурологічні процедури – лапароскопічна нефропексія та вставка циркулярної нефростомічної трубки – для лікування нефроптозу.
Лапароскопічна нефропексія
Це лапароскопічна процедура, яка практично дублює відкриту нефропексію, описану вище, але має значно нижчу морбідність. Лапароскопічна нефропексія принесла значне поліпшення якості життя приблизно 70-90% пацієнтів, яким потрібна була операція. Техніку практикують уже в багатьох центрах із лапароскопічним досвідом.
Існує безліч різних технік даної операції, включаючи використання сітки, що розсмоктується, фіксують скріпок і/або швів через фасцію Герота і швів через ниркову капсулу. Багато досліджень показують, що адгезивні речовини (як бутил ціаноакрилат) та медичні пристрої можуть використовуватися для прикріплення нирки високо в ретроперитонеумі.
Багато довгострокових досліджень за результатами операцій довели ефективність лапароскопічної нефропексії. Спостереження проводилися від 3 до 8 років після процедури і показали, що у 71% пацієнтів покращилася якість життя, у 80-90% зменшилися болючі відчуття.
Встановлення циркулярної нефростоми.
При цій процедурі, вперше описаній Szekely із співавт. у 1997 році, 14F-16F нефростомічна трубка поміщається через дві точки у верхні та середні чашки, з введенням трубки над 12 ребром і виведенням по 12 ребром, формуючи слінг, що використовується для підвішування нирки до 12 ребра. Потім трубка фіксується до шкіри з помірним натягом і залишається на 2-3 тижні для формування достатнього рубця, який триматиме нирку (Малюнок 2).
Малюнок 2. Встановлення циркулярної нефростоми з метою корекції нефроптозу.
Було опубліковано дослідження 90 пацієнтів протягом 12 років, яким було проведено таку операцію. Вона займала досить небагато часу, але вимагала певного вміння від хірурга, тому не знайшла широкого розповсюдження. Відповідно, інших даних про неї практично не було знайдено.
Предопераційні деталі.
Предопераційна консультація включає:
- ретельний збір медичного анамнезу
- верифікація симптомів (скарги пацієнта та порівняння знімків у положенні лежачи та стоячи)
- періопераційний прийом антибіотиків
- можлива періопераційна підготовка кишечника.
Інтраопераційні деталі.
Трансперитонеальна лапароскопічна ретроперитонеальна нефропексія.
Ця процедура була вперше успішно виконана Urban з колегами 1993 року в США (Малюнок 3).
Малюнок 3. Трансперитонеальна лапароскопічна нефропексія. Латеральна межа ниркової капсули пришита до фасції квадратного поперекового м'яза. До того ж, верхня куксу печінкової трикутної зв'язки пришита до передньої поверхні ниркової капсули.
Трансперитонеальний доступ є більш кращим, ніж ретроперитонеальний, оскільки він дозволяє як горизонтальну, так і вертикальну фіксацію без необхідності конверсії з ретроперитонеального в трансперитонеальний в рідкісних ситуаціях, коли нирка опущена і значно дислокована вперед. Однак, багато сучасних досліджень показали ефективність і зменшення симптоматики при ретроперитонеальному доступі в лапароскопічній нефропексії при використанні швів, що не розсмоктуються, що розташовуються горизонтально, на відміну від класичного вертикального розташування.
Ретроперитонеальна лапароскопічна нефропексія може бути показана зокрема пацієнтам, які вже переносили операції на черевній порожнині раніше. Більш того, адгезивні речовини, такі як цианоакрилат бутил, показали хороший ефект у прикріпленні нирки до ретроперитонеуму. У 2002 році Gyftopoulos зі співавт. показали що, із середнім спостереженням 25 місяців, 9 пацієнтів, які перенесли адгезивну нефропексію, мали достовірне покращення показників шкал болю, як і міцну фіксацію нирки за даними радіографічних досліджень.
Процедура, описана нижче, була використана в багатьох довгострокових дослідженнях лапароскопічної нефропексії і була доведена її безпека та ефективність з низькою морбідністю та розв'язанням симптомів, пов'язаних з нефроптозом.
Пацієнт перебуває у латеральному лежачому положенні. Голка Veress проводиться в черевну порожнину та проводиться інсуфляція до 25 мм рт.ст. Встановлюється 12-мм пупковий порт, після чого вводиться 30 10-мм лапароскоп. Також встановлюються три додаткові порти:
- 12-мм порт підреберно по середньоключичній лінії (необхідно помітити, що 5-мм порти можуть бути замінені; тоді всі шви проводяться через 12-мм пупковий порт)
- 5-мм порт по передній пахвовій лінії на рівні пупка
- 5-мм порт під ребрами передньої пахвової лінії.
Розріз проводиться по лінії Толдта. Права частина товстої кишки мобілізується для експозиції ретроперитонеуму. Розсікається фасція Герота, проводиться диссекція та мобілізація нирки по передній, задній, верхній, нижній та латеральній поверхнях за допомогою електрохірургічних ножиць та гачкового електрода. Медіальна частина нирки може залишатися недоторканою. Задня стінка ретроперитонеуму може бути прямо розсічена для експозиції фасції, що лежить на великому поперековому м'язі і квадратному м'язі попереку.
Потім пацієнт переводиться в положення з круто опущеною головою, що дозволяє зміститися нирці догори. Нирка фіксується за допомогою простих або горизонтальних матрацних швів 1-0, інтракорпоральними швами, що не розсмоктуються, по латеральній межі ниркової капсули від верхнього до нижнього полюса нирки. Потім накладаються шви через фасцію квадратного поперекового м'яза. Для фіксації швів можуть використовуватись кліпси. Крім того, нові технології, такі як поліглактінова сітка, фібриновий клей, полімерні кліпси, що не розсмоктуються, можуть бути використані для зміцнення нирки високо в ретроперитонеумі або для додаткового зміцнення інших видів фіксації. Також може бути проведена горизонтальна лінія фіксації шляхом аностомозування верхньої частини розсіченої задньої коронарної печінкової зв'язки і передньої поверхні ниркової капсули швами, що не розсмоктуються.Наприкінці – перевірка гемостазу через 5-мм порт.
Післяопераційні деталі
Пацієнти зазвичай починають харчуватися в день втручання та виписуються на другий чи третій дні після операції. Зазвичай пацієнти отримують анальгетики перорально після операції і повертаються через 2-6 місяців на контрольне дослідження.
Ускладнення
Потенційними ускладненнями нефроптозу є:
- Пієлонефрит
- Камінці в нирках
- Гематурія
- Гіпертензія
- Ішемія нирки
- Біль у боці живота.
Потенційними ускладненнями нефропексії є:
- Інфекція сечових шляхів
- Нескориговане опущення нирки
- Ретроперитонеальна гематома
- Ушкодження кишечника або пробивання під час постановки троакара
- Перехід у відкриту нефропексію
- М'язова парестезія
- Ушкодження генітофеморального нерва.
Результати та прогноз
Лапароскопічна нефропексія та терапія циркулярною нефростомічною трубкою при нефроптозі показують відмінні результати з ефективним зменшенням больового синдрому у конкретних пацієнтів. Численні довгострокові дослідження показали, що пацієнти, які перенесли лапароскопічну нефропексію, мали значно меншу морбідність, післяопераційний дискомфорт і час одужання, порівняно з тими, кому було проведено відкриту операцію.
У 2000, McDougall із співавт. Показали що, за середнього спостереженні 3.3 року, показники аналогової шкали болю поліпшилися на 80%, вважалося, що 21% вилікували і в 70% настало поліпшення. Невдача спостерігалася лише у 7% (один пацієнт). Радіографічні дослідження показали, що птоз був скоригований у всіх пацієнтів, а ниркова функція не змінилася за даними показника крові креатиніну (J Endourol. 2000; 14(3):247-50).
У 2001, Plas із співавт. опублікували дослідження, що оцінює лапароскопічну нефропексію з даними, зібраними у пацієнтів із середнім післяопераційним спостереженням 5,9 років. Післяопераційне спостереження включало екскреторну урографію в лежачому положенні і стоячи для підтвердження міцної фіксації нирки. Птоз повернувся у 20% пацієнтів, однак усі пацієнти відзначали значне покращення самопочуття (J Urol. 2001; 166(2):449-52).
Ще пізніше, Gozen із співавт. Показали, що лапароскопічна нефропексія є зручною, ефективною та безпечною опцією для лікування нефроптозу, що призводить до покращення симптомів, збільшення задоволеності пацієнтів, та 71% пацієнтів повідомили про покращення якості життя протягом спостереження в середньому 8,2 роки. 85% після процедури не відзначали больового синдрому (J Endourol. 2008; 22(10):2263-7).