Конкременти сечового міхура – це каміння або кальцифіковані матеріали, присутні у сечовому міхурі (або в резервуарі, який замінює сечовий міхур). Вони зазвичай пов'язані із застоєм сечі, але можуть формуватися і у здорових людей без ознак анатомічних дефектів, стриктур, інфекції чи сторонніх тіл. Наявність каменів верхніх сечових шляхів – не обов'язкова умова формування каменів сечового міхура.
Камінці сечового міхура не є дуже поширеною проблемою в Західних країнах, але вони призводять до симптомів, які завдають вираженого дискомфорту пацієнтам.
Поява каменів сечового міхура у дітей поступово знижується, навіть у ендемічних районах. Це насамперед пов'язано з кращим харчуванням, кращим доглядом у перинатальному періоді та з настороженістю проблемою в ендемічних областях. У 21 столітті прогнозується подальше зниження випадків каменів сечового міхура у дітей, і хвороба поступово перетвориться на суто дорослу.
Активна терапія симптомів нижніх сечових шляхів альфа-блокаторами та інгібіторами 5-альфа-редуктази повинна також зменшити появу каменів сечового міхура шляхом покращення спорожнення останнього. Видалення каменів із сечового міхура буде прогресувати у бік мінімально інвазивних технологій, таким чином, зменшуючи час перебування у стаціонарі та час одужання. Розвиток малоінвазивних технологій у хірургії призвело до того, що відкриті операції при каменях сечового міхура поступово йдуть у небуття.
Анатомія.
У чоловіків основною анатомічною проблемою, що призводить до інфравезикальної обструкції, є збільшення передміхурової залози. Простата знаходиться у вигляді кільця навколо шийки сечового міхура, і при гіпертрофії може значно порушувати потік сечі. Застій сечі, пов'язаний з цим, призводить до поступового відкладення шару за шаром нового матеріалу для каміння.
У жінок порушення сечовипускання та застій сечі можуть виникнути, але вони рідше призводять до утворення каменів. Типовими анатомічними знахідками є цистоцеле, ентероцеле або наслідки попередньої уретральної хірургії, кожна з яких призводять до застою сечі. За рідкісним винятком, будь-яке стороннє тіло, яке не може знайти вихід із сечового міхура кальцифікується і, відповідно, формує камінь.
Патофізіологія.
Більшість каменів сечового міхура формуються первинно всередині сечового міхура, але деякі можуть бути утворені в нирках у вигляді вільної бляшки Рендалла або відірваного сосочка, які переміщуються до сечового міхура, де додаткове відкладення кристалів призводять до зростання каменю.
Однак, більшість ниркових каменів, які змогли пройти через сечовод, досить маленькі, щоб пройти через сечовий міхур, що нормально функціонує, і необструктовану уретру. У старших чоловіків камені сечового міхура складаються із сечової кислоти, і це каміння утворюються, зазвичай, у міхурі. Камені, що складаються з оксалату кальцію, зазвичай походять із нирок.
У дорослих найбільш поширений вид каменів сечового міхура (у понад 50% випадків) складається з сечової кислоти. Рідше такі камені складаються з оксалату кальцію, фосфату кальцію, урату амонію, цистеїну, сульфату амонію або фосфату (при приєднанні інфекції). Цікаво, що пацієнти з уратним камінням сечового міхура рідко мають в анамнезі подагру або гіперурикемію. У більшості випадків ядро каменю складається з однієї хімічної речовини, а шари навколо з інших.
У дітей камені складаються, переважно з урату амонію, оксалату кальцію, або суміші цих двох солей з фосфатом кальцію.
У пацієнтів з ураженнями спинного мозку камені сечового міхура, зазвичай струвітні або складаються з фосфату кальцію.
Мочепузирне каміння може бути як одиночним, так і множинним, особливо, за наявності дивертикулів сечового міхура. За розмірами можуть відрізнятися – від найменших до таких, що заповнюють весь сечовий міхур. Вони варіюють від м'якого до дуже твердого, а поверхні можуть бути гладкими, фасетковими, зазубреними або шипуватими (рисунок 1). Загалом більшість каменів можуть переміщатися всередині сечового міхура, хоча деякі камені фіксовані, коли вони формуються на швах, або на внутрішньоміхуровій частині пухлин сечового міхура, або на кальцифікованих стентах.
Малюнок 1. Два шипуваті камені віддалені перед простатектомією.
Етіологія.
Найчастішою причиною конкрементів сечового міхура залишається обструкція виходу із сечового міхура. Збільшення передміхурової залози, підйом шийки сечового міхура, і великий обсяг залишкової сечі викликає застоювання сечі, що призводить до утворення та зрощення кристалів. У результаті з них утворюються конкременти. Додатковим фактором, що провокує, є розвиток інфекції сечових шляхів.
Запальний процес сечового міхура внаслідок зовнішнього опромінення (наприклад, радіаційний цистит) або шистосомозу можуть також призводити до конкрементів міхура. Дистрофічні кальцинати, що у сечовому міхурі і натомість променевої терапії, можуть бути джерелом формування каменів. Уроджені або набуті дивертикули сечового міхура можуть викликати локальний застій сечі, що також призводить до утворення конкрементів. Інші рідкісні анатомічні патології також пов'язані зі стазом сечі є факторами ризику каменів сечового міхура, наприклад, ковзна пахова грижа, що містить сечовий міхур.
Множинні фактори ризику схильні до утворення каменів сечового міхура у дітей, які перенесли операції на сечовому міхурі з приводу вроджених патологій.
Іншими етіологічними факторами каменеутворення є сторонні тіла сечового міхура, які стають ядром для відкладення кристалів солей. Вони можуть бути як ятрогенними, так і неятрогенними.
Ятрогенні сторонні тіла включають:
- хірургічні серветки
- шовний матеріал
- відірвані балони катетерів Фолея
- відкладення, що формуються на балонах катетерів
- скріпки
- сечовідні стенти
- мігруючі пристрої для контрацепції
- хірургічні імпланти (з прокиданням у сечовий міхур)
- простатичні уретральні стенти.
Камінці на шовному матеріалі можуть з'являтися рано, якщо шви спочатку були накладені всередині просвіту сечового міхура. Можуть з'являтись пізніше, якщо ерозували через стінку сечового міхура.
Неятрогенні тіла - це ті предмети, які були поміщені в сечовий міхур самими пацієнтами з різною метою. Прикладами є дроти, морквина, авторучки та олівці, свічки.
Порушення метаболізму є зовсім не основною причиною формування каміння у пацієнтів із сечовими патологіями. Але в цій групі пацієнтів камені сечового міхура, перш за все, представлені кальцинатами і струвітами. У поодиноких випадках препарати (наприклад, інгібітори вірусної протеази) можуть бути джерелом утворення конкрементів.
Загалом, якщо у відносно здорової людини в США або Європі знаходять камінь сечового міхура, йому необхідно провести повне урологічне дослідження для визначення причини застою сечі. Потенційними причинами є доброякісна гіперплазія сечового міхура, стриктура уретри, нейрогенний сечовий міхур, дивертикули, вроджені аномалії сечового міхура (як уретероцеле) та контрактура шийки сечового міхура. У чоловіків такими причинами є корекція нетримання сечі (у разі занадто сильного затягування), цистоцеле, дивертикули сечового міхура.
Епідеміологія.
З 19 століття поширеність первинного каміння сечового міхура в США та Європі постійно і значно знижується, як наслідок поліпшення якості харчування, поширення дієтичного харчування, контролю над інфекціями сечового міхура. У цих країнах камені сечового міхура з'являються зазвичай у дорослих, і вкрай рідко в дитячому віці. У західній півкулі сечо-міхурові конкременти з'являються, перш за все, у чоловіків віком понад 50 років, і це пов'язано з сечопухирною обструкцією.
Однак поширеність цієї патології в менш розвинених країнах та областях, таких як Таїланд, Бірма, Індонезія, Середній Схід та Північна Африка, залишається відносно високою. Хоча сечопузирний літіаз зустрічається трохи рідше в цих регіонах, він залишається патологією, яка вражає дітей, і набагато частіше за хлопчиків, ніж дівчаток. Внаслідок поганого статистичного аналізу в країнах, що розвиваються, визначити реальні цифри розвитку каменів у сечовому міхурі по всьому світу дуже складно.
Симптоматика при каменях сечового міхура варіює від повної відсутності симптомів до наявності болю в надлобковій ділянці, дизурії, уривчастості струменя, ноктурії і навіть затримки сечі. Батьки дітей із камінням сечового міхура можуть відзначати приапізм у дітей, а також випадки енурезу.
Іншими поширеними симптомами є термінальна макрогематурія та різке припинення сечовипускання, що виникає з больовими відчуттями, що віддають у голівку члена, мошонку, промежину. Дискомфорт може бути як тупим, так і гострим і зазвичай погіршується при різких рухах або виконанні вправ. Ці болючі відчуття пов'язані з контактом каменів із шийкою сечового міхура, тому полегшення може спостерігатися в положенні на боці зі злегка опущеним головним кінцем або на животі.
Завжди необхідно з'ясовувати наявність операцій на малому тазу в анамнезі, особливо якщо проводилася імплантація якихось матеріалів.
Під час огляду визначається чутливість у надлобковій ділянці, відчуття стороннього тіла сечового міхура, іноді переростянутий міхур, якщо у пацієнта виникла гостра затримка сечі. На сьогодні для діагностики везикальних конкрементів переважно використовуються методики, що візуалізують.
Лабораторні дослідження не є патогномонічними, і включають аналіз сечі та крові. Аналіз сечі зазвичай недорогий та швидкий, і може дати досить корисну інформацію. Камені сечового міхура призводять до появи нітритів, лейкоцитів та крові у сечі. Враховуючи, що конкременти викликають дизурію і біль, пацієнти зменшують кількість рідини, що приймається, що підвищує щільність сечі. У пацієнтів з уратним камінням зазвичай спостерігається кисла рН. При мікроскопії – зазвичай видно еритроцити та піурію. Кристали солей, як правило, відповідають складу каменів. Бажано проводити і бактеріальний посів сечі з визначенням чутливості до антибіотиків для лікування супутніх інфекцій.
У загальному аналізі крові може відзначатися лейкоцитоз зі зсувом формули вліво. За біохімічними показниками може бути підвищений рівень креатиніну (у зв'язку з обструкцією сечового міхура).
Первинним візуалізуючим методом дослідження є оглядова урографія, найдорожча з досліджень. Окремо, або як перший знімок при екскреторній урографії, оглядова урограма показує рентгенконтрастне каміння (Малюнок 2,3). Чисте уратне або амонієве каміння – неконтрастне, але може бути покрите шаром, що містить кальцій. Камені зазвичай візуалізуються у вигляді неоднорідних, шаруватих структур залежно від давності їх утворення, складу, перебігу інфекцій сечових шляхів.
Малюнок 2.Множинне шарувате каміння сечового міхура у пацієнта з нейрогенним сечовим міхуром.
Малюнок 3.Великий камінь видно на оглядовій рентгенограмі, зробленій з приводу гематурії.
Якщо клінічно підозра каменю велика, але оглядова урографія не показує його, наступним кроком стає УЗД, яке також може допомогти диференціювати камінь від пухлини чи згустку. За цистографією або екскреторною урографією камені сечового міхура виглядають, як дефект наповнення. Якщо цей дефект наповнення в сечовому міхурі рухається при зміні положення тіла пацієнта, це свідчить про конкремент (диф.діагностика зі згустками або пухлиною міхура). Якщо дефект наповнення не переміщається, це може бути конкремент прикріплений до стінки сечового міхура (наприклад, на шві, або в дивертикулі). При екскреторній урографії також можна побачити супутні патології – каміння верхніх сечових шляхів, уретероцеле, цистоцеле, збільшену простату та дивертикули сечового міхура).
З огляду на дедалі більше поширення УЗД діагностики, дуже ефективно використовувати цю відносно недорогу та швидку опцію максимально широко для діагностики каменів сечового міхура. За УЗД зазвичай можна побачити класичний гіперехогенний об'єкт з тінню, навіть якщо камінь рентгеннеконтрастний.
КТ зазвичай використовується з інших причин (біль у животі, новоутворення в малому тазі, підозра на абсцес та ін.), але може показати камінь сечового міхура, якщо не використовується контраст. Безконтрастна спіральна КТ – дуже чутливий та специфічний метод для визначення конкрементів у всіх сечових шляхах. Навіть чисте уратне каміння добре видно по КТ. З іншого боку, під час введення контрасту, каміння можна не побачити.
Цистоскопія залишається одним із найпоширеніших методів для підтвердження наявності каменів сечового міхура та планування тактики лікування. Ця процедура дозволяє лікарю візуалізувати конкременти та оцінити їх кількість, розміри та положення (Малюнки 4,5,6). Також, огляд уретри, простати, стінки сечового міхура та усть сечоводів дозволяє визначити стриктури, сечопузирну обструкцію, дивертикули сечового міхура та пухлини сечового міхура.
Наявність довго нелікованих каменів може призводити до утворення дисплазії або плоскоклітинної карциноми сечового міхура. Іноді можна знайти конкремент, прикріплений до перехідноклітинної карциноми. Якщо підозріла зона не зникає після видалення каменю та проведення терапії інфекцій, рекомендується проведення біопсії для виключення озлоякісності.
Малюнок 4.Ендоскопічний вид шипуватого каменю з еритематозною слизовою оболонкою сечового міхура на задньому плані.
Малюнок 5.Зростання каменю сечового міхура на біоматриці (матрицю видно через тріщини на камені).
Малюнок 6. Зростання каменю сечового міхура на біоматриці (матрицю видно через тріщини на камені).
Камені сечового міхура є ознаками іншої патології, тому разом із видаленням каменів необхідна терапія супутньої проблеми. Лікування відповідної причини утворення каменів (інфравезикальної обструкції, інфекцій, стороннього тіла) є важливим для запобігання рецидиву їх утворення. Єдиним протипоказанням для видалення каменів сечового міхура – це пацієнт із мінімальною симптоматикою, який перебуває у вкрай тяжкому стані.
Загалом більшість процедур з каменями сечового міхура проводяться за допомогою ендоскопії. Однак, якщо конкремент занадто великий або занадто твердий, або уретра пацієнта занадто вузька (наприклад, у дітей), або змінена настільки, що ускладнює доступ до сечового міхура, використовується відкритий або перкутанний хірургічний надлобковий доступ.
Фармакологічне розчинення каміння.
Єдиним потенційно ефективним консервативним методом при камені сечового міхура є підлужування сечі при уратних конкрементах. Розчинення каміння можливе, якщо рН сечі підняти до 6,5 і вище. Препаратом вибору є цитрат калію по 60 мекв/день. Проте надто активне підлужування може призвести до відкладення фосфатів на поверхні каменів, що призводить до неефективності подальшого консервативного лікування.
Іншими препаратами, що використовуються для розчинення каменів, є розчини Субі G і M. Ренацидин може використовуватися для розчинення фосфатів або струвітів, але терапія дуже повільна та інвазивна, оскільки проводиться разом з множинними промиваннями сечового міхура через катетери.
Хірургічна фрагментація та видалення каменів.
На сьогодні існує 3 хірургічні підходи:
- трансуретральна цистолітолапаксія
- перкутанна надлобкова цистолітолапаксія
- відкрита надлобкова цистотомія.
Трансуретральна цистолітолапаксія.
Лапаксія означає не лише дроблення, а й видалення фрагментів каміння з місця їх локалізації. При трансуретральній методиці проводиться цистоскопія для візуалізації каменю. Для його фрагментації використовують джерело енергії, після чого фрагменти видаляються через тубус цистоскопа. Джерелом енергії може бути механічний пристрій (наприклад, літокласт, пневматичний молоток), ультразвуковий або електрогідравлічний пристрій, а також лазер.
На відміну від ниркових та більшості сечоводових, камені сечового міхура не дуже ефективно підлягають лікуванню за допомогою ударно-хвильової терапії (УВТ), проте в деяких дослідженнях описується успішне виконання екстракорпоральної УВТ. У педіатрії успішно використовується інструментальна лапаксія за допомогою цистоскопа меншого діаметра.
Перкутана надлобкова цистолітолапаксія.
При перкутанній надлобковій цистолітолапаксії (яка на сьогоднішній день все частіше використовується в педіатрії), черезшкірний шлях дозволяє використовувати більш короткі, але з більшим діаметром ендоскопічні інструменти (зазвичай з ультразвуковим літотриптором), що дозволяє швидко роздробити та видалити каміння. >
Часто, комбінований трансуретральний та перкутанний доступи використовуються з метою стабілізації каменю та забезпечення вимивання шматочків каміння. Автори віддають перевагу комбінованому доступу при використанні ультразвукового літотриптора або пневматичного літокласту. Гольмієвий лазер також ефективний, але повільніший, навіть при використанні 1000-мкм волокна. Електрогідравлічна літотрипсія (ЕГЛ) частіше призводить до травми слизової оболонки сечового міхура. Доступи до сечового міхура можуть змінюватися за певних обставин, наприклад у пацієнтів, яким проводилися реконструктивні операції на сечовому міхурі або на шийці міхура для лікування нетримання сечі.
Вперше була описана в 1963 році Барнсом, а потім підтверджена багатьма статтями трансуретральна літотрипсія в комбінації з трансуретральною резекцією простати (ТУРП) або трансуретральною інцизією простати (ТУІП). Ці методики легко та безпечно поєднуються. Рекомендується проводити спочатку дроблення каменю перед втручаннями на простаті; кровотечі та надмірна абсорбція води є ускладненнями, якщо процедури виконуються у зворотному порядку.
Відкрита надлобкова цистотомія.
При відкритій надлобковій цистотомії камені не фрагментуються, а видаляються інтактними. Цей доступ може використовуватися при великих розмірах каменів і при більшій їх твердості, і у випадках, коли показана простатектомія або дивертикулектомія. Відкрита простатектомія показана, якщо об'єм залози більше 100 мл.
Перевагами надлобкової цистолітотомії є швидкість, легкість видалення безлічі каменів за одну процедуру, можливість видалити врослі конкременти, можливість видалити великі камені, які занадто тверді або щільні для дроблення через трансуретральний або перкутанний доступ. Основними недоліками є післяопераційний больовий синдром, більш тривале перебування у стаціонарі та триваліший період катетеризації сечового міхура.
Довгострокове спостереження.
Спостереження за пацієнтами після операції проводиться через 3-4 тижні, виконуються оглядова урографія або УЗД сечового міхура, щоб переконатися, що всі фрагменти видалено. У динаміці ці дослідження проводять через 6-12 місяців. Рекомендовано аналіз хімічного складу каменю у пацієнтів з уратним камінням, сімейного анамнезу сечокам'яної хвороби, супутніми конкрементами верхніх сечових шляхів та при рецидиві появи каміння.