Заболевание

Варокоцеле называется аномальная дилатация и извилистость внутренних семенных вен в гроздьевидном сплетении семенного канатика. Варикоцеле может находиться у практически здоровых мужчин, и значительно влиять на возможность зачать ребенка. Данную патологию находят у 15-20% всех мужчин, и у 40% бесплодных мужчин.

Хоть варикоцеле считается врожденной патологией, оно редко диагностируется в дошкольном возрасте. Исследования показывают , что в большинстве случаев патология проявляется после 10 лет. Распространенность клинически значимого варикоцеле составляет 8-16% среди детей, и имеет большую вариабельность во взрослом возрасте (3-43%). (Niedzielski et al, 1997; Skoog et al, 1997; Akbay et al, 2000; Stavropoulos et al, 2002; Kumanov et al, 2008; Zampieri and Cervellione, 2008).

Впервые варикоцеле признали клинической проблемой в 16 столетии. Ambroïse Paré, описал эту сосудистую патологию и связал с «меланхолической кровью». Британский хирург Barfield, впервые предложил связь между бесплодием и варикоцеле в конце 19 века. Вскоре, другие хирурги начали сообщать о связи варикоцеле с патологией выработки спермы и о восстановлении репродуктивной функции после операции.

Причины появления варикоцеле остаются окончательно невыясненными, но склонность к этой патологии может быть связана с наследственностью, телосложением и/или с патологией вен по всему телу. Почти всегда диагностируется левостороннее варикоцеле, но в 7-10% случаев встречается и двухстороннее. Причины этого включают:

  • угол, под которой левая яичковая вена впадает в левую почечную вену
  • отсутствие эффективных антирефлюксных клапанов в месте соединения яичковой и почечной вен
  • повышенное давление в почечной вене, вследствие ее сдавления между верхней мезентериальной артерией и аортой (эффект щелкунчика)

Как правило, варикоцеле диагностируется случайно. Пациенты обращаются с ощущением дискомфорта или опухлости в мошонке. Реже отмечается выраженный болевой синдром (в 2-11%) (Zampieri et al, 2008a). Нередко варикоцеле диагностируется лишь при попытке мужчиной зачать ребенка, когда находят нарушения спермограммы, и проходят расширенное обследование мочеполовой системы.

Пациент должен осматриваться в теплой комнате в положении стоя и лежа. Мошонка обследуется на предмет видимого набухания, и семенной канатик пальпируется в спокойствии и на фоне пробы Вальсальвы (повышение внутрибрюшного давления). Стандартная классификация варикоцеле – степень 1, пальпируется только на фоне пробы Вальсальвы, степень 2, легко пальпируется, но не видимо, степень 3, хорошо видно.

Патофизиология.

Варикоцеле может иметь отрицательный эффект на концентрацию сперматозоидов, их подвижность и морфологию, а также на качество их ДНК. Было предложено несколько теорий для объяснения этого, которые включают влияние повышенного венозного давления, недостаточность кислорода, тепловой эффект и неотведение токсинов. Несмотря на проводимые исследования, ни одна из этих теорий не была доказана, хотя повышение температуры в тканях яичка, связанное с нарушением микроциркуляции выглядит наиболее приемлемым. Независимо от механизма действия варикоцеле является значимым фактором, снижающим функцию яичка и качество спермы у большого процента пациентов, имеющих бесплодие.

Клинические проявления.

Обычно, пациенты с варикоцеле не имеют симптомов и часто обращаются за помощью по поводу бесплодия после неудачных попыток зачать ребенка. Иногда пациенты отмечают боль в мошонке или чувство тяжести. Тщательное физическое обследование остается первичным методом определения варикоцеле. Выраженное варикоцеле обычно описывается, как «мешочек с червяками». Обследование мошонки должно быть рутинным этапом стандартного урологического осмотра, из-за доказанной роли варикоцеле в нарушении функции яичек. Но, наличие варикоцеле не означает, что оперативное вмешательство необходимо.

Bogaert с соавт. проанализировали уровни отцовства среди 361 мужчин старше 30 лет, которым был проведен ранний скрининг и установлен диагноз варикоцеле (в среднем в 15,3 года), и сообщили, что 85% мужчин, которые только находились под наблюдением стали отцами, по сравнению с 78%, которым была проведена антеградная склеротерапия по поводу варикоцеле. Исследователи заявили, что ранний скрининг по поводу варикоцеле не имеет влияние результативную беременность во взрослом возрасте (Bogaert G; Orye C; De Win G. J Urol. 2013; 189(6):2298-303)

У мужчин с варикоцеле, наличие первичной патологии качества спермы может быть фактором риска для дальнейшего ухудшения спермы. В проспективном исследовании мужчин с варикоцеле, со средней длительностью наблюдения 5 лет, качество спермы ухудшилось у 28 пациентов с первичной патологией эякулята (87,5%), а среди пациентов с нормальной спермой – 2только у 6 (20%) (Chen SS; Chen LK. Urology. 2012; 79(1):128-32).

Показания.

Причинами необходимости хирургической коррекции диагностированного варикоцеле является значительный дискомфорт в яичках или боль, не отвечающая на консервативное лечение, атрофия яичек (объем меньше 20 мл, длина меньше 4 см), а также бесплодие, возможно, связанное с этой патологией. Варикоцеле может вызывать прогрессивное поражение яичек, приводящее к дальнейшей атрофии и нарушению параметров эякулята. В 2014 году содружественным мнением Американской ассоциации репродуктивной медицины и Общества мужской репродукции и урологии было решено проводить лечение варикоцеле у мужчины, состоящего в паре, пытающейся зачать ребенка, при соответствии большинству из критериев:

  • варикоцеле пальпируется при физическом осмотре
  • бесплодие у пары
  • женский партнер имеет нормальную фертильность или потенциально курабельную причину бесплодия
  • патология спермы у мужского партнера.

Для мужчин с пальпируемым варикоцеле, которые на данный момент не пытаются зачать ребенка, показаниями к операции по поводу варикоцеле является соответствие одному или более критериев:

  • плохие результаты спермограммы
  • желание иметь детей в будущем
  • боль, связанная с варикоцеле.

В то же время, в 2014 году, Европейская ассоциация урологов в своих рекомендациях рекомендовала коррекцию варикоцеле у пациентов с такими критериями:

  • клинически выраженное варикоцеле
  • олигозооспермия
  • длительность бесплодия ≥ 2 лет
  • необъяснимое бесплодие в паре
  • лечение варикоцеле рекомендовано подросткам с прогрессивным нарушением развития яичек, что клинически подтверждено.

Рекомендации против коррекции варикоцеле у мужчин с бесплодием с нормальными анализами спермы или у мужчин с субклиническим варикоцеле.

Системный обзор и мета-анализ показали, что у пациентов с олигозооспермией и азооспермией с клиническим варикоцеле, операция по его коррекции приводит к улучшению показателей рождаемости и беременностей in vitro или по ICSI. У мужчин с персистентной азооспермией после коррекции варикоцеле улучшаются показатели получения сперматозоидов при биопсии.

Прогностические факторы.

В проспективном исследовании на 123 пациентах Shabana с соавт. отметили, что основными предикторами для положительного эффекта варикоцелектомии являются три критерия (Condorelli RA с соавт., J Endocrinol Invest. 2016; 39(5):543-7).

  • II или III степень варикоцеле
  • концентрация сперматозоидов меньше 8 млн/мл
  • прогрессивная подвижность сперматозоидов более 18%.

Condorelli RA с соавт. определили, что у пациентов с варикоцеле, у которых одновременно расширено перипростатическое венозное сплетение, прогрессивная подвижность сперматозоидов остается низкой после операции по поводу варикоцеле, но достоверно улучшается у пациентов без перипростатического расширения. Кроме того, в этих двух группах вязкость спермы остается повышенной у пациентов с расширением перипростатических вен после варикоцелектомии, и нормализуется у пациентов без расширения.

Анатомия.

Яички, это парный мужской половой орган, который содержит сперматозоиды, клетки, которые продуцируют и поддерживают сперматозоиды (сперматогонии и клетки Сертоли, соответственно), а также клетки, которые продуцируют тестостерон (клетки Лейдига). Яички расположены в мошонке. Придатки яичек – это небольшие тубулярные структуры, прикрепленные к яичкам, которые служат резервуаром, в котором дозревают сперматозоиды. Сперма проходит по семявыносящим протокам, которые соединяют придатки с предстательной железой. Семявыносящий проток в мошонке является частью большой тканевой структуры.

Большое варикоцеле обычно видно через кожу пациента.

Рисунок 1. Большое варикоцеле обычно видно через кожу пациента. У пациента с варикоцеле расширенные сосуды гроздьевидного сплетения легко определяются внутри мошонки.

Гроздьевидное сплетение состоит из вен семенного канатика. Эти вены отводят кровь от яичек, придатка, и семявыносящего протока, сливаются и образуют яичковые вены, которые впадают в почечные или нижнюю полую вены. При впадении в почечную вену, формируется варикоцеле. Вены гроздьевидного сплетения могут становиться извилистыми и расширенными, похожими на варикозные вены на ногах. Фактически, варикоцеле – это варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения над и вокруг яичка. Две других меня – кремастерная и семявыносящая, также отводят кровь от яичек, однако, они редко вовлекаются в процесс варикоцеле.

Противопоказания.

Мнения варьируют, касаемо операций при субклиническом варикоцеле у бесплодных мужчин, но большинство специалистов не рекомендуют. Американские и Европейские рекомендации говорят, что коррекция варикоцеле не показана у пациентов с субклиническим варикоцеле , или у пациентов с нормальным качеством спермы или изолированной тератозооспермией.

Вдобавок, определение варикоцеле во время выполнения вазэктомии или восстановления вазэктомии является относительным противопоказанием для немедленной коррекции. Рекомендована 6-мексяцная отсрочка для формирования коллатеральных сосудов с целью уменьшения риска сосудистых проблем яичка.

Если клинические данные спорные, диагностической методикой выбора является цветная допплерография. Данное исследование не является стандартной методикой, пока физическое обследование не показывает неубедительные данные.

Если у пациента происходит внезапное начало варикоцеле, появляется изолированное правосторонне варикоцеле, или если варикоцеле не спадается в положении лежа, необходимо думать о ретроперитонеальной патологии (к примеру, рак почки), как о причине сдавления яичковой вены. Дальнейшее исследование должно включать соответствующее УЗИ исследование или КТ, перед тем как оперировать варикоцеле.

Хотя диагноз варикоцеле может быть подтвержден множественными методиками (к примеру, венография, радионуклидная ангиография, термография и др.), современной стандартной методикой является цветная ульрасонография при помощи 7- и 10-МГц датчика, при которой варикоцеле выглядит как полая трубчатая структура, которая увеличивается при пробе Вальсальвы (Рисунок 2).

Продольная сонограмма через левое яичко.

Рисунок 2.Продольная сонограмма через левое яичко. Это изображение показывает несколько крупных анэхогенных трубок (2,4-6 мм в диаметре), которые находятся за верхним полюсом яичка. Диаметр этих трубочек увеличивается на 1-2 мм при пробе Вальсальвы (не показано). Т=яичко, V=варикоцеле.

Цветная допплерография показывает как анатомические, так и физиологические аспекты варикоцеле путем проведения одновременно ультразвукового исследования в реальном времени и пульсовой допплерографии. Цвет сигнала показывает направление тока крови внутри варикозно расширенных вен. В пользу варикоцеле говорит изменение цвета по допплерографии внутри вен семенного канатика при пробе Вальсальвы (Рисунок 3).

Верхняя картинка показывает гроздьевидное сплетение левого яичка.

Рисунок 3.Верхняя картинка показывает гроздьевидное сплетение левого яичка. На изображении видны несколько анэхогенных трубок. Нижняя картинка: Использование Допплерографии у того же пациента показывает двухсторонний кровоток в анэхогенных трубках.

Хотя, нормальный диаметр вен семенного канатика является спорным показателем, большинство хирургов считают, что варикоцеле присутствует при размерах 3 мм и более в состоянии покоя. Некоторые исследователи говорят о варикоцеле при наличии трех и более вен, если одна из них больше 3 мм в положении покоя, или при их увеличении при повышении внутрибрюшного давления.

Ультразвуковое исследование, в частности, допплерография, позволяет точно установить диагноз варикоцеле. Компьютерная томография может показать варикоцеле, но влияние рентген-лучей на пациента является недостатком, а диагностическая роль МРТ – очень спорна. Венографию обычно проводят пациентам, которые проводится антеградная окклюзивная терапия для определения анатомии вен.

Консервативная терапия.

Варикоцеле является анатомической патологией, которое может нарушать продукцию спермы и функционирование яичка. На сегодня не существует эффективных методик лечения варикоцеле. В то же время исследователи оценивают роль антиоксидантов для коррекции повышенных уровней свободных радикалов, но этот подход остается экспериментальным.

Хирургическое лечение.

Первой линией лечения варикоцеле является операция. Однако, наличие варикоцеле не всегда необходимо оперировать. Дополнительными задачами оперативного вмешательства при варикоцеле является окклюзия выраженного варикоза, сохранение яичковых артерий, минимизация дискомфорта и морбидности пациента. Основными опциями коррекции варикоцеле являются облитерация вен под рентген-контролем и различные методики операций. Эффективность различных техник операций при варикоцеле приблизительно одинакова. Тем не менее, важно уделить внимание морбидности каждой из процедур и опыта хирурга в каждой конкретной методике.

Результаты проспективного, рандомизированного контролируемого исследования из Саудовской Аравии сравнивали операцию Мармара с активным наблюдением у пациентов с варикоцеле. Критериями включения были бесплодие на протяжении года или дольше, пальпируемое варикоцеле, наличие хотя бы одного нарушенного параметра эякулята (концентрация сперматозоидов <20 млн/мл, прогрессивная подвижность <50% или нормальная морфология <30%). 145 пациентов приняли участие, наблюдение длилось в течение 1 года, спонтанная беременность наступила у 13,9% пар в контрольной группе, по сравнению с 32,9% в группе с коррекцией варикоцеле. У пациентов, которым была проведена коррекция варикоцеле, средние показатели всех параметров эякулята улучшились, по сравнению с первоначальными (p<0,0001). Это исследование предоставило подтверждение преимущества варикоцелектомии над наблюдательной тактикой у бесплодных мужчин с пальпируемым варикоцеле и нарушенными показателями спермы.

Хирургические методики для коррекции варикоцеле включают ретроперитонеальную, лапароскопическую, паховую и подпаховую. Микрохирургический подпаховый доступ является золотым стандартом. Мета-анализ показал, что хотя микрохирургическая варикоцелектомия занимает больше времени, она имеет меньшую частоту послеоперационных осложнений и рецидивов, чем лапароскопическая и открытая варикоцелектомии, и занимает меньше времени для возвращения к работе, как и лучший рост показателей эякулята, лучшее увеличение подвижности сперматозоидов, и более высоки показатели наступления беременности.

Предоперационные детали.

Выполнение операций по варикоцеле может проходить под общим наркозом, региональной и местной анестезией. Но общий наркоз дает максимальный комфорт пациенту.

Интраоперационные детали.

Три наиболее широко распространенных хирургических подхода используются для коррекции варикоцеле:

  • паховый
  • ретроперитонеальный (абдоминальный)
  • подпаховый.

При всех трех подходах, все ненормальные вены перевязываются навсегда, для профилактики патологического кровотока. Важным является сохранение яичковой артерии и семявыносящего протока во время операции. Ниже показан паховый подход (Рисунок 4).

Разрез при паховом доступе к варикоцеле.

Рисунок 4.Разрез при паховом доступе к варикоцеле.

Паховый и подпаховый подходы являются наиболее используемыми большинством взрослых урологов и специалистов по бесплодию. Известная анатомия, низкая морбидность, высокая эффективность делают эти подходы наиболее идеальными. Паховая перевязка проводится через разрез по паховому каналу вниз к наружному паховому кольцу. После выделения семенного канатика, сохраняется яичковая артерия а вены канатика перевязываются и пересекаются.

Подпаховый доступ проводится похожим путем, но разрез проводится над или возле лобкового бугорка, что исключает открытия апоневроза наружной косой мышцы. Преимуществами подпахового доступа, особенно, при наличии увеличительных приборов, являются меньшая болезненность и более легкий доступ к семенному канатику, особенно у полных людей и пациентов с операциями в паховой области в анамнезе. Однако, на этом уровне присутствует большее количество вен, особенно периартериальных аностомозирующих вен, что делает данный доступ технически более сложным.

Использование микрохирургической техники улучшило хирургическое лечение варикоцеле, давая оптимальную визуализацию. Хоть для доступа к семенному канатику увеличение не требуется, 6-25разовое приближение помогает определить мелкие аностомотические вены, который без оптики могут быть пропущены. Более того, риск ишемии яичка и его атрофии вследствие случайной перевязки яичковой артерии значительно снижается при помощи оптических приборов. Также можно снизить риск перевязки артерии при помощи папаверинового теста во время операции.

Ретроперитонеальный доступ дает отличный контроль проксимальной части яичковой вены недалеко от впадения в почечную, и этот доступ может быть оптимизирован лапароскопически. Хотя этот доступ остается самым распространенным среди педиатрических урологов, он имеет ряд недостатков:

  • высокая частота рецидивов (>15%), вследствие наличия паховых и ретроперитонеальных коллатеральных вен
  • невозможность хорошо перевязать периартериальные вены с целью сохранения яичковой артерии
  • невозможность сохранить лимфатические сосуды
  • возможность развития водянки яичка при перевязке всех сосудов, включая лимфатические.

Чрезкожная эмболизация является наименее инвазивной методикой коррекции варикоцеле. Сначала оценивается внутренняя яичковая вена через канюлю бедренной вены ретроградным путем с последующей балонной или катушечной окклюзией варикоцеле. Преимуществами перкутанной эмболизации являются сохранения яичковой артерии и относительно неинвазивная природа методики. Однако, минусами этой методики могут быть проблемы с доступом к вене, послеоперационные осложнения, как аллергия на контраст, повреждение артерии, тромбофлебит, миграция катушки, хотя осложнения и нечастые. Эта методика часто используется при рецидивных варикоцеле после открытых операций.

Shibata с соавт. сообщили, что интраоперационная ангиография с индоцианином зеленым (ИЦЗ), используемая в микроскопической нейрохирургии, может улучшить качество микрохирургической подпаховой варикоцелектомии путем определения и визуализации яичковых артерий в семенном канатике. После открытия фасций семенного канатика внутривенно вводится ИЦЗ и благодаря инфракрасной флюоресценции хирург может быстро и безопасно перевязать яичковые вены (Shibata Y с соавт. J Invest Surg. 2017; 30(4):247-251).

Послеоперационные детали.

Инструкции для пациента:

  • Операция по поводу варикоцеле обычно является операцией одного дня. Пациенты могут возвращаться к нормальной активности (к примеру, к работе) через 2 дня.
  • Большие повязки удаляются через 48 часов после операции, перевязывать можно лишь узенькими стерильными полосками (пластырями).
  • Теоретически можно купаться уже через 48 часов после операции.
  • Нормальное сбалансированное питание может быть обеспечено пациенту по возвращению домой.
  • Пациентам назначаются препараты, уменьшающие боль. Уже через 48 часов после операции могут использоваться нерецептурные препараты, как ибупрофен.
  • Пациенты могут приступать к нормальной, ненапряженной активности, если они достаточно хорошо для этого чувствуют. Если же активность вызывает дискомфорт, она должна быть отложена. Нагрузки можно начинать через 2 недели (пробежки, поднятие тяжестей).
  • Пацентам рекомендовано воздерживаться от секса в течение 1 недели.

Частые симптомы, не требующие медицинского внимания:

  • небольшие синяки и незначительное изменение цвета кожи могут появиться вокруг разрезов в паху, но они самостоятельно проходят;
  • ощущение тяжести вокруг и под местом разреза проходит приблизительно через 3 недели;
  • небольшое количество серозной прозрачной жидкости выходит из разреза или по дренажу в течение нескольких дней после операции;
  • общие побочные эффекты от анестезии и операции могут ощущаться пациентами в течение суток после хирургии.

Послеоперационные осложнения, требующие медицинского внимания:

Если рана инфицируется (обычно, 3-5 сутки после операции), могут потребоваться антибиотики. Инфицированные раны становятся горячими, отекшими, покрасневшими и болезненными со значительным отделяемым из места разреза, ц пациентов появляется жар.

Также могут формироваться гематомы. Чрезмерное изменение цвета вокруг разрезов может свидетельствовать о кровотечении под кожей, что вызывает тупую боль и вздутость вокруг раны.

Наблюдение.

Необходимо проверить сперму пациентов через 3-4 месяца после операции. Так как сперматогенез занимает обычно 72 дня, эффект от операции по поводу варикоцеле всегда наступает только со временем.

Инструкции для пациента:

  • Пациент возвращается на осмотр раны через 7-10 дней после операции.
  • Повторное обследование состояния раны и варикоцеле – через 8 недель после операции.
  • Спермограмма сдается через 4 месяца после операции.

Осложнения.

Распространенность осложнений операций по поводу варикоцеле относительно низкая. Гидроцеле (водянка яичка) случается в 2-5% случаев. Удачная операция часто улучшает показатели беременности у бесплодных пар. Средний уровень рецидивирования составляет 10% при операциях по поводу варикоцеле.

С целью уменьшения частоты развития гидроцеле проводятся так называемые лимфсберегающие лапароскопические варикоцелектомии.

Травмирование яичковых артерий при варикоцелектомии наблюдается в 0,9% случаев при операциях Мармара. Эта частота больше, если не используется увеличивающая оптика. Так как яички обычно имеют дополнительное артериальное снабжение от кремастерной и семявыносящей артерий, атрофия яичка наступает лишь в 5% случаев травмы яичковой артерии. Если же яички изначально небольшие и атрофичные, риск для атрофии при задевании артерии значительно возрастает.

Результаты и прогнозы.

После варикоцелектомии, приблизительно 66-70% пациентов имеют улучшение показателей спермы, а у 40-60% пар становится возможным зачатие. Эти изменения отмечаются через 3-4 месяца после операций. Много исследований показывают эти данные, однако ни одно из них не может точно ответить, какая из методик операций лучше влияет на сперматогенез, так как данные – практически одинаковые. Но большинство авторов находят наиболее безопасной и эффективной методикой – лимфсберегающую лапароскопическую варикоцелектомию.