Стриктура мочеточника характеризуется сужением просвета мочеточника, что вызывает функциональную обструкцию. Наиболее распространенная форма мочеточниковых стриктур – это сужение лоханочно-мочеточникового сочленения, которое характеризуется врожденным или приобретенным сужением на уровне пиело-уретрального сегмента.
Мочеточниковые стриктуры делятся на:
Внешние злокачественные стриктуры связаны с первичным или метастатическим раком. Первичные опухоли малого таза, в частности, рак шейки матки, предстательной железы, мочевого пузыря или прямой кишки, часто вызывают внешнюю компрессию дистальной части мочеточника. Забрюшинная лимфаденопатия, вызываемая рядом злокачественных образований, в частности, лимфомой, раком яичка, раком молочной железы, раком простаты, может вызывать обструкцию проксимальной или средней части мочеточника.
Внешняя доброкачественная компрессия, связанная с идиопатическим ретроперитонеальным фиброзом, может также вызывать обструкцию мочеточника с одной или даже двух сторон, что приводит к азотемии.
Переходно-клеточная карцинома (ПКК) может вызывать злокачественную внутреннюю обструкцию.
Злокачественная обструкция мочеточника отличается от доброкачественной (1) наличием внешнего образования по данным УЗИ или КТ и (2) визуализацией мочеточника на исследованиях с контрастом.
Мочеточниковая ПКК может проявляться в виде полной обструкции мочеточника. Она обычно проявляется в виде необычного разрастания слизистой на фоне которого отмечается расширение мочеточника ниже его (симптом кубка). Доброкачественные стриктуры обычно гладкие, без дистальной дилятации. В некоторых случаях, может потребоваться биопсия для дифференциации доброкачественных и злокачественных стриктур. Образцы биопсии могут обычно быть собраны при уретероскопии, или под контролем рентгена специальной мочеточниковой щеточкой. Мочеточниковые опухоли также могут быть диагностированы во время трансуретральной резекции при помощи специальных мочеточниковых резектоскопов.
Доброкачественные внутренние стриктуры, могут быть врожденными (к примеру, врожденный обструктивный мегауретер), ятрогенными и неятрогенными (к примеру, которые образуются после прохождения камня по мочеточнику или при хроническом воспалительном процессе в мочеточнике (при туберкулезе или шистосомозе)).
Широкое использование эндоскопии верхних мочевых путей привело к повышению частоты ятрогенных стриктур мочеточника. Ранние исследования с использованием уретероскопий сообщали о частоте стриктур - 3-11% у пациентов, которым проводились эндоскопические вмешательства по поводу конкрементов. Более современные исследования, в которых использовались меньшие по диаметру фиброэндоскопы, лазерная литотрипсия, или меньшие по размеру, соответственно, менее травматичные, инструменты, говорят о частоте менее 1%.
Факторами, которые увеличивают частоту развития стриктур мочеточника во время уретероскопии, являются:
Ятрогенные доброкачественные стриктуры мочеточника могут развиваться по разным причинам:
Стриктуры мочеточника обычно связаны с ишемией, которая приводит к фиброзу. Вольф с коллегами определяют стриктуру как ишемическую, когда она появляется после хирургии или лучевой терапии, и неишемическую, когда вызывается спонтанным прохождением конкремента или врожденной аномалией. Гистологическое исследование стриктуры показывает нарушенное отложение коллагена, фиброз, и разную степень воспаления, зависящие от этиологии и длительности состояния. В результате обструкции мочеточника, могут развиваться различные состояния, от легких, как расширение мочеточника и гидронефроз, до тяжелых с полной облитерацией мочеточника и потерей функции почки.
Некоторые пациенты со стриктурами мочеточника не имеют никаких симптомов; у других симптомы отмечаются во время мочеиспускания, или развиваются приступы почечной колики. Степень выраженности симптомов слабо коррелирует со степенью обструкции, бывает, что сильное сужение проходит без симптомов. Почечная недостаточность и азотемия могут быть связаны с двухсторонними стриктурами. Восстановление работы почек зависит от длительности такой обструкции.
Лабораторные исследования:
Визуализирующие исследования:
Ультрасонография почек зачастую является первичным исследованием, используемым для оценки стриктур мочеточника, так как по данным УЗИ очень хорошо визуализируется гидронефроз, исследование неинвазивное, и не требует использования контраста. Ограничения УЗИ связаны со слабой визуализацией мочеточника, особенно у полных пациентов.
Неконтрастная спиральная компьютерная томография (НСКТ) на сегодня очень широко используется для пациентов с острыми болями по фланкам живота, соответственно, часто выполняется пациентам с мочекаменной болезнью. Результаты НСКТ высоко специфичны и значительно помогают диагностировать уретерогидронефроз и область расширения. Вдобавок можно увидеть утолщение стенок мочеточников, вросшие конкременты, выделение мочи вне мочеточников.
Вторичные признаки обструкции (к примеру, признаки периуретерального воспаления) также могут быть видны и не требуют контрастирования; однако НСКТ не является функциональным исследованием и не может быть использована для оценки степени обструкции или относительной функции почек.
Добавление внутривенного введения контраста к КТ сканированию позволяет более точно оценить обструкцию, а также часто можно оценить и нефрограмму. Отсроченные снимки могут дать важную информацию, касающуюся анатомического отношения суженного мочеточника к окружающим структурам. При вводе контраста нужно учитывать нефротоксичность контраста и возможные побочные эффекты на контраст. Контрастное исследование может быть самым лучшим исследованием для определения причин внешнего сужения мочеточника, а также для выявления местного или отдаленного распространения при злокачественном поражении мочеточника.
ВУ считалась раньше диагностической методикой выбора. С тех пор, как появилось и широко используется КТ, ВУ делают все реже. ВУ, в частности, достаточно ценно для пациентов, у которых отмечается частичная обструкция с нормальной функцией почек. Но минусами исследования являются все возможные риски от введения контраста.
Рисунок 1.
Стриктура мочеточника. Внутривенная урография у женщины через 4 недели после радикальной гистерэктомии по поводу эндометриоза. Травма мочеточника была определена интраоперационно и была предпринята попытка восстановить его гинекологом.
Рисунок 2.
Та же пациентка, что и на первом снимке, после комбинированной антеградной и ретроградной эндоуретеротомии полностью облитерирующей стриктуры Гольмиевым лазером, с последующим расширением до 15F балонным мочеточниковым дилятатором, и стентированием двойным J-стентом. Исследование является антеградной нефростомограмой перед удалением нефростомы. Пациентке был убран стент через 3 месяца после процедуры.Это исследование является очень полезным, так как отлично показывает особенности слизистой мочеточника без внутривенного введения контраста, и часто используется при подготовке к эндоскопической или открытой хирургии по коррекции стриктуры. Ограничениями являются относительная инвазивность процедуры и необходимость проведения цистоскопии.
Рисунок 3.
Стриктура мочеточника. Ретроградная пиелография справа показывает значительное сужение в средней трети мочеточника у мужчины через 3 года после проведения аортобифеморального шунтирования по поводу облитерирующего эндартериита.Наиболее широко распространенное обследование, для определения степени обструкции и оценки относительную почечную функцию. Сканирование области почек проводится для определения клиренса радиоизотопного препарата с течением времени и для оценки почечного кровотока, который коррелирует с относительным показателем функции почек. Чаще всего на сегодняшний день используются технеций-99m (Tc 99m), меркаптоацетилтриглицин, который первично тропный к канальцам почек, и Tc 99m диэтилентриамин, который первично тропный к почечным клубочкам. Когда концентрация радиоизотопов достигает максимума, возможно внутривенное введение фуросемида, обычно, 20 мг, с целью интенсифицировать диурез и оценить мочевой клиренс.
Недостатками этого метода является недостаточность анатомических данных, индивидуальность чувствительности пациента к изотопам и качественная природа исследования.
Некоторые врачи используют это исследование для оценки мочеточниковой обструкции. Преимуществами является возможность оценить мочеточниковые подслизистые и периуретеральные патологии (к примеру, фиброз, сосудистые структуры). Недостатки – инвазивность и невозможность оценить полную или почти полную обструкции.
МРТ может быть полезной для оценки пациентов с почечным трансплантатом с почечной недостаточностью, у которых данные УЗИ являются нормальными или спорными.
Стадийность.
Стадии стриктур связаны с их расположением и тяжестью. Расположение разделяется на проксимальные (от ЛМС до крестца), средние (в проекции крестца) и дистальные (от входа в таз до уретеровезикального соединения). Тяжесть связана со степенью мочевой обструкции (легкая, средняя и тяжелая).
Современные походы.
На сегодняшний день консервативного лечения стриктур мочеточников не существует. Хирургические методики у этих пациентов включают:
Все чаще используется лапароскопическая и роботизированная хирургия для повторения и улучшения результатов открытых операций.
Наиболее часто первичной методикой лечения доброкачественных мочеточниковых стриктур является балонная дилятация, с последующей установкой стента на 4-6 недель. Hafez и Wolf провели обзор 8 опубликованных статей по ведению стриктур мочеточника при помощи балонной дилятации (Hafez K.S., Wolf J.S. J Endourol. 2003; 17(7):453-64). Успешный результат наблюдался в 48-88% случаев. Из 280 стриктур, которые были прооперированы, средний показатель успешного лечения составил 55%. Было установлено, что балонная дилятация наиболее подходит для коротких неишемических стриктур.
Goldfischer и Gerber подытожили результаты балонной дилятации в большой серии исследований и показали ее эффективность в 50-76% случаев (Goldfischer E.R., Gerber G.S. J Urol. 1997; 157(3):770-5). Факторами, которые давали хороший результат были короткий срок (меньше 3 месяцев) и короткая протяженность стриктуры. Учитывая необходимость частых повторных процедур при балонной дилятации, многие урологи отдают предпочтение эндоскопическому рассечению стриктуры.
Эндоуретротомия.
Эта процедура также широко выполняется при доброкачественных стриктурах и имеет более высокий уровень эффективности, чем баллонная дилатация. Hafez и Wolf провели обзор 8 опубликованных исследований эндоуретеротомий при доброкачественных стриктурах мочеточника и получили эффективность 55-88% (Hafez KS; Wolf JS. J Endourol. 2003; 17(7):453-64). Средняя эффективность этой процедуры составляла 78% у 156 пациентов. Goldfischer и Gerber показали, что успешность эндоуретротомии составляет 62-100% (Goldfischer ER; Gerber GS. J Urol. 1997; 157(3):770-5). В большом обзорном исследовании, оценивающем эндоуретеротомию и факторы, сопутствующие хорошему результату, Wolf с соавт. определили ее эффективность в отношении доброкачественных стриктур на уровне 82% (Wolf JS; Elashry OM; Clayman RV. J Urol. 1997; 158(3 Pt 1):759-64). Плохая функция почек (<25% от нормальной функции), протяженные стриктуры (> 1 см), и узкий оставшийся просвет в стриктуре (< 1 мм) являются прогностическими факторами для плохого результата. Эта же группа ученых определила, что инъекция триамцинолона в саму стриктуру и использование широких стентов (>12F) достаточно эффективны при длинных стриктурах (> 1 см). Недавние исследование показали, что при наблюдении в течение 5 лет, результат приближался скорее к 50% эффективности.
Мочеточниковые металлические стенты.
Металлические стенты, которые используются для лечения терминальной стадии опухолевого процесса, обеспечивают проксимальную декомпрессию, хотя рецидив данной обструкции происходит очень часто. Удаление стента является чрезвычайно сложным. Кроме того, сообщают о возможной миграции стента. Были проведены попытки использования их при доброкачественных стриктурах и при сужении пиело-уретерального и уретеро-везикального сегментов. Liatsikos с соавт. сообщили о своем опыте на 102 пациентах, которые стентировали 142 мочеточника (Liatsikos E.N.et al. J Urol. 2007; 178(1):169-73). Первичная эффективность стентов составила 66%. Но ученые не сообщали, за какой период времени стенты снова закрывались.
Появление новых материалов и разработка нового дизайна мочеточниковых стентов продолжаются дальше. На рынке появились микро-катушечные стенты, покрытые полимерами, которые замедляют рост конкрементов. Эти стенты можно использовать у пациентов, которые требуют долгосрочную установку стентов, либо у пациентов со злокачественной обструкцией вследствие терминальной стадии рака. Стенты можно менять каждые 6-12 месяцев. Рекомендуется периодическое проведение цистоскопии для исключения инкрустации стентов.
Открытые операции.
Открытые оперативные вмешательства включают различные виды операций, такие как Psoas-hitch, операция Боари, уретеронеоцистостомия, трансуретероуретеростомия (ТУУ), интерпозиция кишечника, мобилизация почки и аутотрансплантат. Все открытые операции увеличивают морбидность , увеличивают время восстановления и время госпитализации, по сравнению с эндоскопическими манипуляциями. Используемые хирургические вмешательства зависят от первичной локализации стриктуры мочеточника. Для дистальных стриктур, требующих открытого доступа лучше подходят уретеронеоцистостомия или операция Psoas-hitch, в зависимости от близости к устью мочеточника. Если необходима большая длина, операция Боари может заместить 10-15 см дефект и достигнуть середины мочеточника.
Для стриктур средней трети мочеточника может быть эффективна уретероуретеростомия при небольшой их протяженности и незначительном натяжении. ТУУ может быть проведена, если мочеточник-донор имеет достаточную длину, а мочеточник-реципиент не поражен новообразованем. Относительными противопоказаниями для ТУУ являются состояния, которые могут поразить оба мочеточника (как уролитиаз, радиация, хроническая инфекция, ретроперитонеальный фиброз).
При проксимальных стриктурах мочеточника может проводиться уретеропиелостомия, если позволяет длина. Также, эффективна уретерокаликостомия, если лоханка рубцово изменена или имеет внутрипочечное расположение.
При длинных сложных стриктурах верхней части мочеточника используются обычно нефрэктомия, интерпозиция кишечника или аутотрансплантация. Для длинных протяженных стриктур, которые невозможно восстановить с уротелием, удовлетоврительным решением может стать замена мочеточника частью подвздошной кишки. Franke и Smith установили, что противопоказаниями для замены мочеточника подвздошной кишкой являются почечная недостаточность (сывороточный уровень креатинина > 2 мг/дл), мочепузырная обструкция, воспалительные заболевания кишечника, и лучевой энтерит.
В ретроспективном обзоре у 51 пациента, перенесших аутотрансплантацию почки, функция органа была сохранена после операции и у 2х пациентов произошло отторжение графта. Уровни осложнений были сопоставимы с другими урологическими открытыми операциями, и основным предиктором послеоперационных осложнений являлось время холодной ишемии (Cowan N.G. J Urol. 2015; 194(5):1357-61).
Лапароскопические и робот-ассистированные операции.
Лапароскопическая и робот-ассистированная хирургия все чаще используется для получения результатов открытых операций. Simmons с коллегами (2007) ретроспективно сравнили 12 пациентов, которым была проведена лапароскопическая операция с 34 пациентами, перенесшими открытую уретероуретеростомию, уретероцистонеостомию или операцию Боари (Simmons M.N.et al. Urology. 2007; 69(2):280-4). При значительно меньшей кровопотере, и меньшем нахождении в стационаре, при вдвое меньшем количестве осложнений, достоверной разницы в результатах операций между группами не было.
Tran с соавт. провел анализ 52 пациентов, которые перенесли лапароскопическую нефрэктомию с аутотрансплантацией при сложных патологиях почки и мочеточника, включая стриктурную болезнь мочеточников. Исследование показало эффективность более 90% со средним периодом наблюдения до 6 лет (Tran G. J Urol. 2015; 194(3):738-743). В литературе описано ещё много результатов лапароскопических операций, которые дублируют открытые методики (Боари и Psoas-hitch, уретероцистонестомия и уретеро-уретеростомия).
Оценка анатомических деталей стриктуры является первостепенной и чаще всего выполняется при помощи ретроградной пиелографии и КТ с отсроченными контрастными снимками. Степень предоперационной обструкции и относительная почечная функция ипсилатеральной и контрлатеральной почек – также важные факторы. Эта оценка обычно проводится при помощи радиоизотопного исследования. Окружающая стриктуру анатомия сосудов может быть важной, в зависимости от расположения стриктуры. Эта анатомия может быть визуализирована по данным спирального КТ, МРТ-ангиографии или внутрипросветной ультрасонографии, при необходимости.
Важно помнить о необходимости сбора биопсийного материала из области стриктуры у пациентов с первичными опухолями (к примеру, стриктура уретеро-кишечного анастомоза после радикальной цистэктомии).
Для снижения риска периоперативной инфекции, пациент должен иметь стерильную мочи по результатам бак.посева перед оперативным вмешательством.
У пациентов, которым планируется замещение мочеточника частью подвздошной кишки важна механическая и антибиотикоподготовка.
Эндоуретеротомия.
Проводятся как антеградные, так и ретроградные эндоуретеротомии, но важно отметить, что ретроградная эндоуретеротомия имеет преимущества вследствие отсутствия необходимости делать чрезпочечный доступ.
Мочеточниковые разрезы могут проводиться эндоскопически холодным ножом, маленьким (3F) электрокоагуляционным зондом, или гольмиевым:неодимовым лазером. Также, иногда, используется режущий балон-катетер Acusize с электрокоагуляционным электродом на поверхности балона, используемый под рентген-контролем. Но нужно помнить, что это слепое рассечение, только с флюорографической визуализацией, что может привести к сосудистым осложнениям даже у пациентов с нормальной анатомией.
Разрезы должны быть на всю толщину стенки до периуретерального жира, а также на 1-2 см проксимальнее и дистальнее стриктуры. Ориентация разреза может варьировать, в зависимости от расположения стриктуры в мочеточнике. В общем, разрез должен идти по задне-латеральной стенке в проксимальном мочеточнике, от лоханочно-мочеточникового соединения до подвздошных сосудов, четко по передней стенке над подвздошными сосудами, и передне-медиально ниже сосудов. Внутрипросветное УЗИ может помочь определить наличие сосудов вокруг мочеточников.
После операции обычно устанавливаются стенты 7F-14F на 4-6 недель.
Уретеронеоцистостомия.
Уртеронеоцистостомия и Psoas-hitch могут выполняться через доступ по Пфанненштилю, или нижний срединный разрез, хотя второй вариант дает больше свободы действий и может быть расширен при необходимости. И операция Боари и ТУУ проводятся через срединную лапаротомию. Хирургия на верхней трети мочеточника может проводиться через дорсальную люмботомию или боковые разрезы, но если планируется ТУУ или кишечная пластика, срединный разрез более практичен.
Все мочеточниковые анастомозы должны быть хорошо спатулированы и быть свободными от натяжения. Адвентициальную оболочку мочеточника важно аккуратно сохранять во избежание повреждения кровоснабжения мочеточников. Для предотвращения последующего образования конкрементов, рекомендовано использовать только рассасывающиеся нитки. Большинство мочеточниковых анастомозов стентируются для обеспечения дренажа и минимизирования экстравазации мочи. Длительность стентирования противоречива; 10-21 день наиболее распространенные сроки для анастомотических операций. Иногда дренажи устанавливают послеоперационно. Использование катетера Фолея может предотвратить необходимость позднего дренирования во многих случаях.
Трануретероуретеростомия.
При проведении ТУУ важно избегать скручивания мочеточника , так как мочеточник пересекает сигмовидные мезентериальные сосуды. При возможности, туннель должен быть выше нижней мезентериальной артерии.
Кишечная пластика должна проводиться в изоперистальтическом виде во избежание стаза мочи и для обеспечения дренажа.
Антибиотикотерапия назначается периоперационно и может проводиться до удаления дренажей. Дренажи оставляются до тех пор, пока отделяемого из раны станет минимальное количество (<30 мл/день), или отделяемое будет чисто серозным, что подтверждается определением уровня креатинина в дренируемой жидкости. У пациентов, которые перенесли эндоуретеротомию, стенты остаются на 4-6 недель. У пациентов с анастомозами – на 10-21 день.
Если пациенту была установлена нефростома, она обычно удаляется последней, чтобы в случае необходимости можно было выполнить антеградную пиелоуретерографию для оценки состоятельности.
Первые исследования в динамике проводятся обычно через 2-4 недели после удаления стента и включают УЗИ почек, внутривенную урографию или реносцинтиграфию. Также оцениваются показатели креатинина и бакпосев мочи. Если у пациента отсутствуют симптомы, визуализация проводится через 3 месяца, а затем каждые 6 месяцев в течение первых двух лет. Большая часть стриктур появляется в течение первого года после операции.
Балонная дилятация:
Эндоуретеротомия:
Открытые операции:
Эффективность балонной дилятации составляет 48-88% (в среднем 55%). Длина и расположение стриктуры – важные факторы, короткие и дистальные стриктуры имеют лучшие результаты.
Эффективность эндоуретеротомий при ведении доброкачественных стриктур достигает 78%. Более высокие показатели достигаются при неишемических стриктурах, которые короче 1 см, и которые развились меньше, чем 24 месяца назад. Вдобавок, использование больших стентов (>12F) приводит к лучшим результатам, как и стентирование на срок меньше 4 недель.
Успешные результаты при открытых операциях мочеточниковых стриктур достигают 90%.