Рак простаты
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
I. Оперативное
1. Радикальная простатэктомия
2. Лапароскопическая радикальная простатэктомия
II. Консервативное
1. Активное наблюдение
2. Гормонотерапия
III. Малоинвазивные методы лечения:
1. криоабляция
2. высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)
IV. Лучевая терапия
1. Брахитерапия
Активное наблюдение
Активное наблюдение пациентов с локализованным раком простаты предполагает регулярное тщательное обследование и определение уровня ПСА (к примеру, однократно в течение 3 мес) без проведения какого-либо лечения до тех пор, пока не возникнут симптомы заболевания или значение ПСА не превысит определённый уровень.
Показания:
• клинически локализованный РПЖ (Т1–Т2);
• индекс Глисона £ 7;
• уровень ПСА < 15–20 нг/мг.
Критерии для определения прогрессирования опухоли:
• время удвоения ПСА с пороговым значением от £ 2 до £ 4 лет;
• повышение индекса Глисона до ³ 7 при повторной биопсии, проведенной с интервалом 1–4 года.
Проведение консервативного лечения в целом адекватно лишь для пациентов старше 70 лет. с ограниченной (Т1 а) стадией заболевания и предполагаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. Такую форму заболевания достаточно часто выявляют после ТУР по поводу аденомы простаты. В этом случае рак простаты будет прогрессировать лишь у 10-25% пациентов в течение 10 лет, он достаточно редко переходит в распространённую форму в течение 5 лет. У пациентов с высокодифференцированным раком простаты опухоль, как правило, растёт и распространяется достаточно медленно, для большинства пожилых мужчин нет необходимости лечения в условиях активного наблюдения.
Однако многие аргументы свидетельствуют против использования выжидательной тактики при ранней стадии рака простаты. Aus и соавт. обнаружили, что из группы пациентов с неметастатическим раком простаты, проживших более 10 лет. 63% в конечном итоге умерли от данного заболевания. Не представляет сомнений, что пациенты с клинической стадией рака простаты Т2, которые получают консервативное лечение, имеют большой риск развития метастазов и смерти от этого заболевания.
Приведённые данные подтверждают мнения многих специалистов о целесообразности тактики активного наблюдения за больными в группе пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. В настоящее время не представляет каких-либо сомнений положение о том, что пациенты с клинической стадией рака простаты Т2, которые наблюдаются или получают консервативное лечение имеют большой риск развития метастазов и смерти от данного заболевания.
В настоящий момент наиболее реальные альтернативы тактики активного наблюдения при локализованных формах рака простаты – радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия.
Радикальная простатэктомия
Радикальная простатэктомия (РПЭ) – основной метод лечения больных с локализованными формами рака простаты.
Хирургическое лечение РПЖ заключается в РПЭ, при которой ПЖ удаляется единым блоком с семенными пузырьками и парапростатической клетчаткой в объеме, достаточном для получения отрицательного хирургического края.
Часто эта операция сопровождается двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов. У мужчин с локализованным РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни больше 10 лет цель выполнения РПЭ независимо от доступа – удаление опухоли с сохранением механизма удержания мочи и, если это возможно, эректильной функции. Для РПЭ не существует возрастных ограничений, и пациенту не следует отказывать в операции, основываясь только на его возрасте. Скорее, большее число сопутствующих заболеваний сильно повышает риск смерти от причин, не связанных с РПЖ. Невозможно переоценить значение установления ожидаемой продолжительности жизни при консультировании пациента по поводу операции.
В настоящее время РПЭ – это единственный метод лечения локализованного РПЖ, который дает преимущество в канцер-специфической выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой, что было показано в проспективном, рандомизированном исследовании. Хирургический опыт позволяет снизить частоту осложнений РПЭ и улучшить показатели излечения от рака
Показания к выполнению РПЭ:
• локализованные формы рака (Т1-2, в отдельных случаяхТ3);
• ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет:
• отсутствие противопоказаний к анестезии.
Осложнения РПЭ ( возникающее в 30-100% наблюдений):
· ЭД(эректильная дисфункция), которая зависит от возраста пациента и техники операции (нервосберегающая или нет).
· недержание мочи, которое встречается у 2-18% пациентов после операции (у 27,5% в лёгкой форме).
Лапароскопическая радикальная простатэктомия
Преимущества эндоскопической радикальной простатэктомии:
· малая инвазивность,
· меньший обьём кровопотери,
· хорошая визуализация анатомических структур во временя операции
· короткий период госпитализации и реабилитации.
Недостатки эндоскопической радикальной простатэктомии:
· необходимость специализированного оборудования и инструментария,
· длительный период обучения урологов.
Показания к эндоскопической РПЭ - местнораспространённый рак простаты у пациентов с предполагаемой длительностью жизни не менее 10 лет.
Противопоказания:
· нарушения свёртывающей системы крови
· выраженные изменения функции внешнего дыхания и сердечной деятельности
· общие инфекционные заболевания
· гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке.
Относительные противопоказания:
· избыточная масса тела
· малый и большой объём простаты (менее 20 см3 и более 80 см3)
· неоадъювантное лечение
· перенесённые ранее операции на простате (ТУР, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия).
Эти факторы затрудняют выделение простаты и способствуют возникновению интраоперационных осложнений.
В настоящее время ещё отсутствуют отдалённые онкологические результаты лапароскопической простатэктомии. Однако предварительные результаты свидетельствуют о равной онкологической эффективности открытой и лапароскопической простатэктомии. Положительный хирургический край выявляют в зависимости от стадии заболевания в 11-50%. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость составляет 98,6 и 99,1%, 3-летняя безрецидивная - 90,5%.
Сравнение пациентов, которым проводили лапароскопическую радикальную простатэктомию (ЛРПЭ) по сравнению с теми, которым проводили открытую радикальную простатэктомию (РПЭ):
• более короткий срок госпитализации;
• меньшее число осложнений со стороны дыхательной и других систем, а также стриктур уретры и анастомоза;
• одинаковая необходимость в использовании после операции адъювантной терапии;
• меньшее число осложнений со стороны мочеполовой системы, ниже частота недержания мочи и эректильной дисфункции.
Этапы лапароскопической радикальной простатэктомии.
1. Расположение троакаров при лапароскопической радикальной простатектомии.
2. Образование рабочего пространства для лапароскопической екстраперитонеальной простатектомии с помощью баллонного дилятатора.
3. Рассечение внутренней тазовой фасции.
4. Наложение лигатур на дорзальный венозный комплекс
5. Отсечение простаты с семенными пузырьками от мочевого пузыря.
6. Рассечение фасции Доненвилля, выполняется «холодным» путем и с крайней осторожностью,
чтобы избежать травмирования прямой кишки
7. Для нервосберегающего пересечения латеральных ножек используют специальные клипсы
8. Пересечение уретры и дессекция верхушки простаты с использованием «холодных» ножниц.
9. Наложение анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря
Открытая радикальная простатэктомия
Для выполнения открытой РПЭ используют две разновидности оперативных доступов - позадилонный и промежностный. Обе оперативные техники сходны в плане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивных хирургических краёв.
Окончательный выбор индивидуален, он также зависит от предпочтений уролога (основан на его опыте).
Альтернативные методы лечения рака простаты
Наиболее распространённые современные малоинвазивные методы лечения локализованного рака простаты:
· криоабляция
· высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)
Криоабляция
Метод основан на замораживании, которое вызывает клеточную смерть за счет:
• дегидратации, приводящей к денатурации белков;
• прямого разрыва клеточных мембран кристаллами льда;
• сосудистого стаза и образования микротромбов, что приводит к нарушению микроциркуляции с развитием ишемии;
• апоптоза.
Для замораживания ПЖ в нее устанавливают 12–15 криозондов размера 17G под ТРУЗИ-контролем, вводят термосенсоры в область наружного сфинктера и шейки мочевого пузыря и уретральный нагреватель. Под ТРУЗИ-контролем проводят 2 цикла замораживания-оттаивания, за счет чего температура в середине ПЖ и на уровне СНП снижается до — 40 °C.
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) представляет собой сфокусированные ультразвуковые волны, испускаемые преобразователем, которые вызывают повреждение ткани за счет механического и термического эффекта, а также эффекта кавитации [16]. Цель HIFU-терапии – повысить температуру ткани опухоли выше 65 °C, чтобы произошло ее разрушение посредством достижения коагуляционного некроза.
Радикальная лучевая терапия
Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-КЛТ) – это «золотой стандарт», но в начале 3-го тысячелетия ЛТ с модуляцией интенсивности (ЛТМИ), как усовершенствованная форма 3D-КЛТ, постепенно занимает свои позиции в высокотехнологичных центрах.
Анатомическая информация, полученная при сканировании пациента в положении, в котором проводится лечение, передается в программу 3-мерного планирования, которая позволяет визуализировать клинический объем облучения и затем добавить вокруг него безопасный отступ. Во время облучения многолепестковый коллиматор автоматически, а в случае ЛТМИ непрерывно, корректирует контуры поля облучения, регистрируемые лучами. Контролирование поля облучения в режиме реального времени при помощи лучевой визуализации позволяет сравнивать облучаемое и смоделированное поля и производить корректировку отклонений, если они превышают 5 мм. 3D-КЛТ повышает эффективность местного лечения благодаря эскалации дозы без увеличения риска развития осложнений.
Для ЛТМИ можно также использовать линейный ускоритель, оснащенный самым современным многолепестковым коллиматором и специальным программным обеспечением. Движение лепестков во время облучения позволяет более сложно распределять подводимую дозу в поле облучения и получать вогнутые изодозные кривые, что особенно необходимо для уменьшения лучевой нагрузки на прямую кишку.
Трансперинеальная брахитерапия
Трансперинеальная брахитерапия – это безопасный и эффективный метод лечения, который в основном требует не более 2 дней госпитализации.
Достигнут консенсус по следующим критериям отбора:
• стадия cT1b–T2a N0, M0;
• индекс Глисона ≤ 6 при биопсии из достаточного числа точек;
• уровень ПСА до лечения ≤ 10 нг/мл;
• ≤ 50 % положительных столбиков;
• объем ПЖ < 50 см3;
• сумма баллов по IPSS ≤ 12.
В 1983 г. Holm. и соавт. описали трансперинеальный метод под контролем ТРУЗИ, при котором пациент располагается лежа на спине в гинекологической позиции. Имплантацию источников проводят под общей анестезией или спинальным блоком.
Рис. Брахитерапия рака простаты
Гормональная терапия
Основы гормонального контроля ПЖ
Клетки ПЖ физиологически зависят от андрогенов, которые стимулируют их рост, функцию и пролиферацию. Тестостерон, хотя и не считается канцерогенным, играет существенную роль в регулировании механизма роста и развития опухолевых клеток. Основным органом, продуцирующим большинство андрогенов у мужчин, являются яички, и только 5–10 % андрогенов (андростендион, дигидроэпиандростерон и дигидроэпиандростерона сульфат) синтезируются надпочечниками.
Секреция тестостерона регулируется гипоталамо-гипофизарно-гонадной системой. Гипоталамический релизинг-фактор лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) стимулирует синтез клетками переднего гипофиза лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ стимулирует синтез тестостерона клетками Лейдига, расположенными в яичках. В клетках ПЖ тестостерон под действием фермента 5-α-редуктазы превращается в 5-α-дигидротестостерон (ДГТ), который обладает в 10 раз большей активностью, чем тестостерон. В периферических клетках циркулирующий тестостерон ароматизируется и превращается в эстрогены, которые вместе с циркулирующими андрогенами оказывают отрицательный обратный эффект на секрецию гипоталамусом ЛГРГ.
Отсутствие андрогенной стимуляции клеток ПЖ приводит к их апоптозу (запрограмированной клеточной смерти). Любой вид лечения, который вызывает подавление активности андрогенов, относится к андрогенной депривации.
Различные виды ГТ
Андрогенную депривацию можно вызвать:
• подавлением секреции андрогенов яичками путем хирургической или медикаментозной кастрации или
• ингибированием действия циркулирующих андрогенов на уровне их рецепторов в клетках ПЖ, используя конкурентные ингибиторы – антиандрогены (Дифереллин, Золадекс, Элигард, Флутамид, Касодекс и пр.).
Кроме того, эти 2 метода андрогенной депривации можно комбинировать для достижения так называемой максимальной (или полной) андрогенной блокады (МАБ).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Рак предстательной железы. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. 2011г.
2. Н.А. Лопаткин. Урология. Национальное руководство // М.: Гэотар-Мед, с.889-924.
3. Steven C. Campbell, MD, PhD l Brian R. Lane, MD, PhD // Campbell-Walsh Urology. - 10th ed. – 2011. – Chapter 103.
4. Smith`s Textbook of Endourology 2Edition 2006 – Part 5, p.595-602