Рак предстательной железы (РПЖ) является злокачественным новообразованием из железистого эпителия альвеолярно-трубчатого материала в основном на периферии простаты и проявляется обычно в зрелом возрасте.

ЭТИОЛОГИЯ

Рак простаты в наши дни относят к числу наиболее значимых угроз мужскому здоровью. На европейском континенте он самый популярный из всех разновидностей онкологии, частота заболеваемости равна 214 из 1000. И это чаще, чем иные виды рака. При этом РПЖ находится на втором месте среди причин мужской смертности от онкологических заболеваний. С середины 80-х выявлен рост частоты смерти от РПЖ во множестве стран, даже там, где он мало распространен.

Заболевание диагностируется, как правило, у лиц зрелого возраста. А это значит, риски выше в прогрессивных странах, где больше число пожилых. Там его распространение равно примерно 15 % из всех случаев рака у мужчин, а в странах третьего мира – 4 %. Регион также влияет на активность заболеваемости. Так, в Швеции, с ее длительностью жизни и условно малой убылью населения от болезней, спровоцированных никотиновой зависимостью, рак простаты – самая частое новообразование у мужчин, это примерно 37% вновь диагностированных.

Рак предстательной железы: TNM-классификация*

Т – первичное новообразование.

• Тх Мало сведений для выводов о первичном новообразовании.
• Т0 Начальная новообразование не определено.
• Т1 Не выявляемая в клинических условиях опухоль, непальпируемая и не визуализируемая.
• Т1а Злокачественное новообразование, спонтанно обнаруженное при патоморфологическом обследовании максимум в 5 % удаленной ткани.
• Т1b Злокачественное новообразование, спонтанно обнаруженное при патоморфологическом обследовании максимум в 5 % удаленной ткани.
• Т1с Новообразование найдено в ходе пункционной биопсии.
• Т2 Опухоль сосредоточена в предстательной железе (ПЖ)1.
• Т2а Охват новообразованием не более 50% одной доли ПЖ.
• Т2b Новообразование охватывает свыше 50% одной доли ПЖ, но не распространена на другую.
• Т2с Новообразование охватило две доли ПЖ.
• Т3 Новообразование вышло за границы капсулы ПЖ2.
• Т3а Прорастание через капсулу (с одной или обеих сторон), в том числе в шейку мочевого пузыря.
• Т3b Прорастание в один или два семенных пузырька.
• Т4 Опухоль сращена или распространена на близлежащие ткани, кроме семенных пузырьков (к внешнему сфинктеру, прямой кишке, мышечным тканям и/или брюшной стенке впереди), либо проникает туда.

N – Регионарные лимфатические узлы (ЛУ)3

• Nх Мало сведений для выводов о них.
• N0 Нет метастазирования в них.
• N1 Есть метастазирование в них.

М – Отдаленные метастазы 4

• Мх Мало сведений для их оценки.
• М0 Нет отдаленных метастазов.
• М1 Отдаленные метастазы.
• М1а Метастазирование в 1 или более нерегионарных ЛУ.
• М1b Метастазирование в костной ткани.
• М1с Метастазирование в прочих тканях и органах.

1. Новообразование, обнаруженное в одной или обеих долях ПЖ посредством пункционной биопсии, но непальпируемое и не доступное для визуализации, причисляется к T1c.
2. Проникновение новообразования в верх или капсулу (но не за границы) ПЖ классифицируется как pT2, а не как pT3.
3. Метастазы до 0,2 см допустимо определить как pN1 mi.
4. При обнаружении свыше одной концентрации метастазов применяют стадию уровнем выше (учитывая самый активный процесс).

Прогноз: классификация

Важно. При отсутствии сведений о пороге ПСА либо об индексе Глисона, прогноз делается исходя из стадии c T и актуальных сведений. Когда нет обоих показателей, его обозначить не представляется возможным; тогда нужно применять типологию на основе стадий.

Суммарный балл по шкале Глисона

Данный показатель сейчас крайне популярен в качестве алгоритма стадирования. Его возможно обозначить лишь после обследования морфологического материала.

Цитологические медикаменты в этой ситуации не используются. Индекс Глисона вычисляется сложением (по 5-балльной шкале) двух наиболее типичных зон биоптата опухоли. Он может варьироваться в диапазоне 2 – 10, где 2 означает минимально активную опухоль, а 10 – максимальную. При пункционной биопсии рекомендовано учитывать наихудший балл, в том числе, когда его доля в масштабе взятого материала < 5 %.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

I. Операция

1. Радикальная простатэктомия.
2. Лапароскопическая радикальная простатэктомия.

II. Традиционное

1. Активное отслеживание динамики.
2. Лечение гормонами.

III. Малоинвазивные способы терапии:

1. Криоабляция.
2. Фокус интенсивного ультразвука (HIFU).

IV. Лучевой метод

1. Брахитерапия.

Активное наблюдение

Такая методика подразумевает периодическое комплексное обследование и выявление порога ПСА (раз в 3 месяца) без терапевтического вмешательства до момента проявления симптоматики или повышения параметра сверх нормы.

Назначение:

• РПЖ (Т1–Т2);
• индекс Глисона £ 7;
• порог ПСА < 15–20 нг/мг.

Как определить прогресс новообразования?

• Интервал удвоения ПСА с пороговым значением от £ 2 до £ 4 лет;
• рост индекса Глисона до ³ 7 при следующей биопсии, после 1–4 лет.

Лечение рака простаты консервативными способами уместно при возрастном ограничении, у пациентов от 70 лет с определенной (Т1 а) стадией болезни и потенциальной длительностью жизни максимум 10 лет. Эти проявления нередко становятся очевидными после ТУР относительно аденомы простаты. Развитие заболевания произойдет только у 10-25% диагностированных в продолжение 10 лет, и довольно редко болезнь распространяется за 5-летний период. Если рак высоко дифференцирован, новообразование возрастает и распределяется довольно умеренно, и многим пациентам зрелого возраста не нужно проходить терапию в контексте активного наблюдения.

Но есть и ряд оговорок по поводу того, какую терапию выбрать, если диагностирован рак простаты. Лечение не должно ограничиваться выжиданием и консервативными методами на ранних стадиях (Т2), вследствие рисков распространения метастазов и опасности летального исхода.

Сегодня доказана целесообразность применения методов активного наблюдения в случае локально проявленных видов рака простаты – радикальной простатэктомии (РПЭ) и облучения.

Радикальная простатэктомия

Этот способ признан главным при лечении рака простаты. ПЖ устраняется целостным блоком с семенными пузырьками и парапростатической клетчаткой так, чтобы получить отрицательный хирургический край.

Нередко в ходе операции с двух сторон удаляют тазовые лимфоузлы. При локально выявленном заболевании и предполагаемой длительности жизни от 10 лет важно удалить новообразование с сохранением способности мужчины удерживать мочу и, желательно, эректильного потенциала. Операция не предполагает ограничений по возрасту. Наоборот, множество попутных заболеваний усиливают риски летального исхода, вне связи с РПЖ. Крайне важно выявить потенциальную длительность жизни в ходе наблюдения и консультирования пациента.

Сегодня РПЭ признан уникальным способом, допускающим лечение рака простаты с преимуществом в канцер-специфической выживаемости, если сопоставлять с наблюдением и выжиданием. Хирургическая практика дает возможность минимизировать проявления осложнений РПЭ и повысить статистический уровень излечения.

Назначение РПЭ:

• локально проявленные формы болезни (Т1-2, иногда Т3);
• потенциальная длительность жизни от 10 лет;
• переносимость наркоза.

Осложнения (выявлены в 30-100% наблюдений):

• ослабление (исчезновение) эректильной функции, исходя из возраста мужчины и методики оперативного вмешательства (нервосберегающее либо нет);
• неспособность к удержанию мочи в 2-18% случаях после операции (у 27,5% – в лёгкой форме).

В чем плюсы процедуры?

• Относительно низкая инвазивность,
• снижение кровопотери,
• качественное воссоздание анатомических фрагментов в ходе операции;
• сокращение времени госпитализации и восстановления.

Минусы:

• потребность в специфическом оснащении и инструментах,
• долгий период подготовки компетентных медицинских кадров.

Показания – локально проявленный рак простаты при прогнозируемой длительности жизни мужчины, минимум, 10 лет.

Противопоказания:

• сбои в свёртывании крови;
• явные искажения дыхательной активности и работы сердца;
• общее инфицирование;
• гнойники и воспаления на брюшной передней стенке.

Условные противопоказания:

• чрезмерный вес;
• специфический размер простаты (до 20 см3 и от 80 см3);
• неоадъювантная терапия;
• сделанные до этого операции на простате (ТУР, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия).

Все перечисленные условия осложняют выделение простаты и провоцируют осложнения.

Сегодня пока еще нет отдалённых онкологических данных относительно лапароскопической простатэктомии. Но есть основания полагать, что одинаково эффективны открытая и лапароскопическая простатэктомия. Положительный хирургический край выявлен исходя из стадии рака предстательной железы в 11-50%. Лечение дает возможность 5-летней выживаемости в 99,1%, причем на 3 года без рецидивов – в 90,5%.

Сопоставление лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) с открытой радикальной простатэктомией (РПЭ):

• сокращенное время госпитализации;
• уменьшение количества осложнений, структур уретры и анастомоза;
• равная потребность в послеоперационной адъювантной терапии;
• снижение числа осложнений в мочеполовой сфере, снижение частотности недержания мочи и нарушений эрекции.

Этапы ЛРПЭ.

1. Размещение троакаров.

   

2. Обеспечение рабочей зоны посредством баллонного дилятатора.

   

3. Рассечение внутренней тазовой фасции.

   

4. Наложение лигатур на дорзальный венозный комплекс.

   

5. Отсечение простаты с семенными пузырьками от мочевого пузыря.

   

6. Рассечение фасции Доненвилля, «холодным» путем, очень аккуратно, во избежание травм прямой кишки.

   

7. Клипсы для нервосберегающего пересечения латеральных ножек.

   

8. Пересечение уретры и дессекция верха простаты с применением «холодных» ножниц.

   

9. Наложение анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря.

   

Открытая радикальная простатэктомия

Реализуют два вида процедур: позадилонный и промежностный. Они схожи степенью вмешательства, дальнейшей выживаемостью, частотой положительных хирургических краёв. Поэтому итоговое решение вырабатывается персонально, с учетом рекомендаций уролога.

Альтернативные способы

Сегодня самые популярные малоинвазивные методы:

• криоабляция;
• очень интенсивный направленный ультразвук (HIFU).

Криоабляция

Основа данной процедуры – замораживание, провоцирующее смерть клеток благодаря:

• обезвоживанию, вследствие чего происходит денатурация белков;
• непосредственному разрыву мембран клеток кубиками льда;
• сосудистому стазу и появлению малых тромбов, что искажает микроциркуляцию и ведет к появлению ишемии;
• апоптозу.

В ПЖ внедряют 12–15 криозондов параметрами 17G под ТРУЗИ-контролем, вводят температурные датчики в зону внешнего сфинктера и шейки мочевого пузыря и уретральный нагреватель. С использованием ТРУЗИ-контроля осуществляют 2 цикла заморозки-оттаивания, чтобы снизить температуру внутри ПЖ и на уровне СНП до — 40 °C.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)

С этой целью применяют преобразователь, направляющий ультразвук на ткани, чтобы повредить их благодаря механическому и температурному воздействию и эффекту кавитации. Важно довести температуру ткани новообразования более 65 °C, что разрушит ее.

Радикальное облучение

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-КЛТ) относится к классическим методам лечения, однако более современная вариация – ЛТ с модуляцией интенсивности (ЛТМИ).

Анатомические данные, взятые в ходе сканирования, транслируются в программу 3-мерного моделирования, позволяющую видеть клиническую картину облучения и потом добавить в его пределах безопасный отступ. Коллиматор автоматически и при ЛТМИ постоянно поправляет контуры облучаемой зоны, фиксируемые лучами. Такой контроль в режиме реального времени дает возможность сопоставлять зону воздействия и смоделированное поле, менять отклонения, когда они более 5 мм. Усиливается эффект локального лечения вследствие усиления дозы без возрастания угроз осложнений.

При ЛТМИ допустимо применять линейный ускоритель, оборудованный современным многолепестковым коллиматором и специализированным ПО. Движение лепестков в ходе операции дает возможность усложнять распределение дозы в зоне облучения и снижать негативное воздействие лучей на прямую кишку.

Трансперинеальная брахитерапия

Обеспечивает защиту и эффект лечения РПЖ, подразумевает примерно 2-дневное пребывание в стационаре.

Есть согласование по ряду критериев отбора:

• стадия cT1b–T2a N0, M0;
• индекс Глисона ≤ 6 при биопсии из удовлетворительного количества точек;
• порог ПСА до терапии ≤ 10 нг/мл;
• ≤ 50 % положительных столбиков;
• размеры ПЖ < 50 см3;
• общее число баллов по IPSS ≤ 12.

Операция проводится под контролем ТРУЗИ, когда пациент лежит плашмя в гинекологической позе. Имплантируют источники под общим наркозом или спинальным блоком.



Терапия гормонами

Базовые понятия

Клетки предстательной железы физиологически обусловлены андрогенами, активизирующими их рост, функциональность и пролиферацию. Тестостерон здесь выполняет ведущую функцию, регулируя динамику опухоли. Производство подавляющего числа андрогенов у мужчин обеспечивается яичками, и лишь 5–10 % из них вырабатываются надпочечниками.

Выделение тестостерона координирует гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. В клетках ПЖ тестостерон трансформируется в 5-α-дигидротестостерон (ДГТ), и он в 10 раз более активен. На периферии тестостерон обретает запах и трансформируется в эстрогены, вместе с циркулирующими андрогенами обеспечивающие негативный обратный эффект секреции гипоталамусом ЛГРГ.

Блокирование андрогенной стимуляции клеток ПЖ ведет к их смерти. Все типы терапии, снижающие активность андрогенов, считают андрогенной депривацией.

Она провоцируется:

• подавлением производства андрогенов яичками хирургической или медикаментозной кастрацией;
• подавлением функции циркулирующих андрогенов на уровне их рецепторов в клетках ПЖ, с применением конкурентных ингибиторов – антиандрогенов (Дифереллина, Золадекса, Элигарда, Флутамида и др.).

Приведенные способы допустимо сочетать с целью наибольшей (или полной) андрогенной блокады (МАБ).