Рак предстательной железы (РПЖ) является злокачественным новообразованием из железистого эпителия альвеолярно-трубчатого материала в основном на периферии простаты и проявляется обычно в зрелом возрасте.
Рак простаты в наши дни относят к числу наиболее значимых угроз мужскому здоровью. На европейском континенте он самый популярный из всех разновидностей онкологии, частота заболеваемости равна 214 из 1000. И это чаще, чем иные виды рака. При этом РПЖ находится на втором месте среди причин мужской смертности от онкологических заболеваний. С середины 80-х выявлен рост частоты смерти от РПЖ во множестве стран, даже там, где он мало распространен.
Заболевание диагностируется, как правило, у лиц зрелого возраста. А это значит, риски выше в прогрессивных странах, где больше число пожилых. Там его распространение равно примерно 15 % из всех случаев рака у мужчин, а в странах третьего мира – 4 %. Регион также влияет на активность заболеваемости. Так, в Швеции, с ее длительностью жизни и условно малой убылью населения от болезней, спровоцированных никотиновой зависимостью, рак простаты – самая частое новообразование у мужчин, это примерно 37% вновь диагностированных.
Т – первичное новообразование.
N – Регионарные лимфатические узлы (ЛУ)3
М – Отдаленные метастазы 4
Группа I |
T1a–c N0 |
M0 ПСА < 10 |
Индекс Глисона ≤ 6 |
|
T2a N0 |
M0 ПСА < 10 |
Индекс Глисона ≤ 6 |
Группа IIA |
T1a–c N0 |
M0 ПСА < 20 |
Индекс Глисона 7 |
|
T1a–c N0 |
M0 ПСА ≥10 < 20 |
Индекс Глисона ≤ 6 |
|
T2a, b N0 |
M0 ПСА < 20 |
Индекс Глисона ≤ 7 |
Группа IIb |
T2c N0 |
M0 Независимо от уровня ПСА |
Независимо от индекса Глисона |
|
T1–2 N0 |
M0 ПСА < 20 |
Независимо от индекса Глисона |
|
T1–2 N0 |
M0 Независимо от уровня ПСА |
Индекс Глисона ≥ 8 |
Группа III |
T3a, b N0 |
M0 Независимо от уровня ПСА |
Независимо от индекса Глисона |
Группа IV |
T4 N0 |
M0 Независимо от уровня ПСА |
Независимо от индекса Глисона |
|
Одна из стадий T N1 |
M0 Независимо от уровня ПСА |
Независимо от индекса Глисона |
|
Одна из стадий T Одна из стадий N |
M0 Независимо от уровня ПСА |
Независимо от индекса Глисона |
Важно. При отсутствии сведений о пороге ПСА либо об индексе Глисона, прогноз делается исходя из стадии c T и актуальных сведений. Когда нет обоих показателей, его обозначить не представляется возможным; тогда нужно применять типологию на основе стадий.
Данный показатель сейчас крайне популярен в качестве алгоритма стадирования. Его возможно обозначить лишь после обследования морфологического материала.
Цитологические медикаменты в этой ситуации не используются. Индекс Глисона вычисляется сложением (по 5-балльной шкале) двух наиболее типичных зон биоптата опухоли. Он может варьироваться в диапазоне 2 – 10, где 2 означает минимально активную опухоль, а 10 – максимальную. При пункционной биопсии рекомендовано учитывать наихудший балл, в том числе, когда его доля в масштабе взятого материала < 5 %.
К основным методам диагностики рака предстательной железы (РПЖ) относятся пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня ПСА и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале ПЖ. Патоморфологические исследования также позволяют стадировать опухоль и определять ее распространенность.
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)
Большинство новообразований ПЖ локализуются в периферической зоне ПЖ и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 см3 и более. Выявление узелка или зоны уплотнения с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии ПЖ. Примерно у 18 % всех больных РПЖ выявляется только по данным ПРИ независимо от уровня ПСА. Выявление опухоли при ПРИ у больных с уровнем ПСА < 2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность 5–30 %.
Простатический специфический антиген (ПСА)
Диагностика РПЖ кардинально улучшилась с введением анализа на уровень ПСА. ПСА представляет собой калликреинподобную протеазу сыворотки крови, которая вырабатывается преимущественно эпителиальными клетками ПЖ. Для практических целей можно сказать, что он органоспецифический, однако не считается специфическим для рака. Поэтому его уровень может быть повышенным при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других незлокачественных состояниях. Уровень ПСА в качестве независимого показателя служит более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление отклонений методом ПРИ и ТРУЗИ.
Имеется множество коммерческих диагностических систем для измерения уровня ПСА, но единые международные стандарты относительно этого показателя не установлены. Уровень ПСА относят к «непрерывным» параметрам, т. е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ. Это означает, что нет общепринятого порогового или пограничного значения этого показателя.
Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови. В табл. 4 представлено соотношение между показателем выявления РПЖ и уровнем ПСА у 2 950 мужчин с нормальным уровнем ПСА в группе плацебо.
Таблица 4. Риск РПЖ при низком уровне ПСА
Уровень ПСА, нг/мл | Риск РПЖ, % |
0-0,5 | 6,6 |
0,6–1 | 10,1 |
1,1–2 | 17,0 |
2,1–3 | 23,9 |
3,1–4 | 26,9 |
Эти данные подтверждают актуальность вопроса о понижении порогового уровня ПСА, который состоит в том, чтобы избежать выявления клинически незначимых опухолей, которые с большой степенью вероятности не представляют угрозу для жизни. До настоящего момента не получено отдаленных результатов, на основании которых можно было бы определить оптимальное пороговое значение ПСА для выявления непальпируемого, но клинически значимого РПЖ.
Соотношение свободного и общего ПСА (с/о ПСА)
Соотношение с/о ПСА – наиболее исследованный и широко используемый в клинической практике критерий для дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ. Этот показатель позволяет определить категории риска РПЖ у мужчин с общим уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательным результатом ПРИ. В ходе проспективного многоцентрового исследования РПЖ был выявлен при биопсии у 56 % мужчин с с/о ПСА < 0,1 и только у 8 % мужчин с с/о ПСА > 0,25. Несмотря на это данный критерий следует использовать с осторожностью, поскольку на с/о ПСА могут влиять некоторые методологические и клинические факторы. Например, свободный ПСА нестабилен как при комнатной температуре, так и при 4° C. К тому же могут различаться условия анализа, а сопутствующая ДГПЖ больших размеров может привести к эффекту «разведения». Кроме того, с/о ПСА не имеет клинического значения при уровне общего ПСА > 10 нг/мл и при наблюдении пациентов с ранее диагностированным РПЖ.
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)
Не всегда можно увидеть классическую картину гипоэхогенного участка в периферической зоне ПЖ. ТРУЗИ в режиме серой шкалы не позволяет определить РПЖ с достаточной достоверностью. Поэтому биопсия под ТРУЗИ-контролем подозрительных зон не представляется эффективной заменой систематической биопсии. Однако может оказаться полезной дополнительная биопсия под ТРУЗИ-контролем подозрительных зон.
Первичная биопсия
Показаниями для проведения биопсии ПЖ служат уровень ПСА и/или изменения, выявленные методом ПРИ. Также при проведении биопсии следует учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие заболевания (индекс ASA и индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона) и осложнения.
В настоящее время проведение биопсии ПЖ под ТРУЗИ-контролем – стандартный метод диагностики. Хотя биопсия ПЖ проводится преимущественно трансректально, некоторые урологи предпочитают трансперинеальную биопсию. Частота обнаружения рака при помощи трансперине альной биопсии ПЖ сопоставима с таковой при трансректальной биопсии. Трансперинеальная биопсия под ТРУЗИ-контролем представляется полезной альтернативой в особых случаях, например после резекции прямой кишки.
«Пистолет» для биопсии с иглой.
Повторная биопсия
Показания для проведения повторной биопсии:
• растущий или стабильно высокий уровень ПСА,
• изменения, выявляемые при ПРИ,
• атипичная мелкоацинарная пролиферация (ASAP).
Если клинические подозрения на РПЖ сохраняются, несмотря на отрицательные результаты биопсии, можно провести МРТ для выявления РПЖ в передних отделах железы, а затем биопсию подозрительных зон под ТРУЗИ- или МРТ-контролем
Осложнения биопсии простаты.
Частота развития осложнений после биопсии невысока (табл. 5). Среди незначительных осложнений встречаются такие, как макрогематурия и гематоспермия. Серьезное инфицирование после биопсии наблюдалось менее чем в 1 % случаев. Прием аспирина в малых дозах больше не считается абсолютным противопоказанием к выполнению биопсии.
Таблица 5. Процент осложнений биопсии независимо от количества столбиков*
Осложнения | Процент биопсий |
Гематоспермия | 37,4 |
Гематурия (> 1 дня) | 14,5 |
Ректальное кровотечение < 2 дней | 2,2 |
Простатит | 1,0 |
Фебрильная лихорадка (> 38,5 °С) | 0,8 |
Эпидидимит | 0,7 |
Ректальное кровотечение > 2 дней ± необходимость в его хирургической остановке | 0,7 |
Острая задержка мочи | 0,2 |
Другие осложнения, требующие госпитализации | 0,3 |
*Составлено на основе Согласованных рекомендаций Национальной онкологической сети США (Consensus Guidelines NCCN), изд. 1-е, 2007.
Дополнительные методы диагностики:
· МРТ
МРТ нормальной простаты.
Представленное изображение — это поперечный «срез» тела пациента. (A: правая бедренная кость, B: мочевой пузырь, C: левая бедренная кость, D: простата, E: прямая кишка)
МРТ рака простаты.
На T2-взвешенных магнитно-резонансных томограммах стрелками показаны области с низкой интенсивностью сигнала, которые подозрительны на рак простаты. Представленные томограммы показывают области, подозрительные на рак простаты в различных проекциях, а именно - осевой (a), фронтальной (b) и саггитальной (c). Гистопатологический «срез» (d), с границами опухоли точно соответствует МРТ изображениям.
· КТ
Компьютерная томография органов малого таза. На снимке определяется предстательная железа, которая имеет неоднородную структуру и четкую капсулу.
· Остеосцинтиография - исследование костей скелета с целью выявления костных метастазов рака простаты.
Стрелками указаны участки повышенного накопления РФ препарата – Mts рака простаты.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Рак предстательной железы. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. 2011г.
2. Н.А. Лопаткин. Урология. Национальное руководство // М.: Гэотар-Мед, с.889-924.
3. Steven C. Campbell, MD, PhD l Brian R. Lane, MD, PhD // Campbell-Walsh Urology. - 10th ed. – 2011. – Chapter 103.
Smith`s Textbook of Endourology 2Edition 2006 – Part 5, p.595-602
I. Операция
II. Традиционное
III. Малоинвазивные способы терапии:
IV. Лучевой метод
Такая методика подразумевает периодическое комплексное обследование и выявление порога ПСА (раз в 3 месяца) без терапевтического вмешательства до момента проявления симптоматики или повышения параметра сверх нормы.
Назначение:
Как определить прогресс новообразования?
Лечение рака простаты консервативными способами уместно при возрастном ограничении, у пациентов от 70 лет с определенной (Т1 а) стадией болезни и потенциальной длительностью жизни максимум 10 лет. Эти проявления нередко становятся очевидными после ТУР относительно аденомы простаты. Развитие заболевания произойдет только у 10-25% диагностированных в продолжение 10 лет, и довольно редко болезнь распространяется за 5-летний период. Если рак высоко дифференцирован, новообразование возрастает и распределяется довольно умеренно, и многим пациентам зрелого возраста не нужно проходить терапию в контексте активного наблюдения.
Но есть и ряд оговорок по поводу того, какую терапию выбрать, если диагностирован рак простаты. Лечение не должно ограничиваться выжиданием и консервативными методами на ранних стадиях (Т2), вследствие рисков распространения метастазов и опасности летального исхода.
Сегодня доказана целесообразность применения методов активного наблюдения в случае локально проявленных видов рака простаты – радикальной простатэктомии (РПЭ) и облучения.
Этот способ признан главным при лечении рака простаты. ПЖ устраняется целостным блоком с семенными пузырьками и парапростатической клетчаткой так, чтобы получить отрицательный хирургический край.
Нередко в ходе операции с двух сторон удаляют тазовые лимфоузлы. При локально выявленном заболевании и предполагаемой длительности жизни от 10 лет важно удалить новообразование с сохранением способности мужчины удерживать мочу и, желательно, эректильного потенциала. Операция не предполагает ограничений по возрасту. Наоборот, множество попутных заболеваний усиливают риски летального исхода, вне связи с РПЖ. Крайне важно выявить потенциальную длительность жизни в ходе наблюдения и консультирования пациента.
Сегодня РПЭ признан уникальным способом, допускающим лечение рака простаты с преимуществом в канцер-специфической выживаемости, если сопоставлять с наблюдением и выжиданием. Хирургическая практика дает возможность минимизировать проявления осложнений РПЭ и повысить статистический уровень излечения.
Назначение РПЭ:
Осложнения (выявлены в 30-100% наблюдений):
В чем плюсы процедуры?
Минусы:
Показания – локально проявленный рак простаты при прогнозируемой длительности жизни мужчины, минимум, 10 лет.
Противопоказания:
Условные противопоказания:
Все перечисленные условия осложняют выделение простаты и провоцируют осложнения.
Сегодня пока еще нет отдалённых онкологических данных относительно лапароскопической простатэктомии. Но есть основания полагать, что одинаково эффективны открытая и лапароскопическая простатэктомия. Положительный хирургический край выявлен исходя из стадии рака предстательной железы в 11-50%. Лечение дает возможность 5-летней выживаемости в 99,1%, причем на 3 года без рецидивов – в 90,5%.
Сопоставление лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) с открытой радикальной простатэктомией (РПЭ):
Этапы ЛРПЭ.
Реализуют два вида процедур: позадилонный и промежностный. Они схожи степенью вмешательства, дальнейшей выживаемостью, частотой положительных хирургических краёв. Поэтому итоговое решение вырабатывается персонально, с учетом рекомендаций уролога.
Альтернативные способы
Сегодня самые популярные малоинвазивные методы:
Основа данной процедуры – замораживание, провоцирующее смерть клеток благодаря:
В ПЖ внедряют 12–15 криозондов параметрами 17G под ТРУЗИ-контролем, вводят температурные датчики в зону внешнего сфинктера и шейки мочевого пузыря и уретральный нагреватель. С использованием ТРУЗИ-контроля осуществляют 2 цикла заморозки-оттаивания, чтобы снизить температуру внутри ПЖ и на уровне СНП до — 40 °C.
С этой целью применяют преобразователь, направляющий ультразвук на ткани, чтобы повредить их благодаря механическому и температурному воздействию и эффекту кавитации. Важно довести температуру ткани новообразования более 65 °C, что разрушит ее.
Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-КЛТ) относится к классическим методам лечения, однако более современная вариация – ЛТ с модуляцией интенсивности (ЛТМИ).
Анатомические данные, взятые в ходе сканирования, транслируются в программу 3-мерного моделирования, позволяющую видеть клиническую картину облучения и потом добавить в его пределах безопасный отступ. Коллиматор автоматически и при ЛТМИ постоянно поправляет контуры облучаемой зоны, фиксируемые лучами. Такой контроль в режиме реального времени дает возможность сопоставлять зону воздействия и смоделированное поле, менять отклонения, когда они более 5 мм. Усиливается эффект локального лечения вследствие усиления дозы без возрастания угроз осложнений.
При ЛТМИ допустимо применять линейный ускоритель, оборудованный современным многолепестковым коллиматором и специализированным ПО. Движение лепестков в ходе операции дает возможность усложнять распределение дозы в зоне облучения и снижать негативное воздействие лучей на прямую кишку.
Обеспечивает защиту и эффект лечения РПЖ, подразумевает примерно 2-дневное пребывание в стационаре.
Есть согласование по ряду критериев отбора:
Операция проводится под контролем ТРУЗИ, когда пациент лежит плашмя в гинекологической позе. Имплантируют источники под общим наркозом или спинальным блоком.
Базовые понятия
Клетки предстательной железы физиологически обусловлены андрогенами, активизирующими их рост, функциональность и пролиферацию. Тестостерон здесь выполняет ведущую функцию, регулируя динамику опухоли. Производство подавляющего числа андрогенов у мужчин обеспечивается яичками, и лишь 5–10 % из них вырабатываются надпочечниками.
Выделение тестостерона координирует гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. В клетках ПЖ тестостерон трансформируется в 5-α-дигидротестостерон (ДГТ), и он в 10 раз более активен. На периферии тестостерон обретает запах и трансформируется в эстрогены, вместе с циркулирующими андрогенами обеспечивающие негативный обратный эффект секреции гипоталамусом ЛГРГ.
Блокирование андрогенной стимуляции клеток ПЖ ведет к их смерти. Все типы терапии, снижающие активность андрогенов, считают андрогенной депривацией.
Она провоцируется:
Приведенные способы допустимо сочетать с целью наибольшей (или полной) андрогенной блокады (МАБ).