Рак простаты

Рак предстательной железы (РПЖ) является злокачественным новообразованием из железистого эпителия альвеолярно-трубчатого материала в основном на периферии простаты и проявляется обычно в зрелом возрасте.

ЭТИОЛОГИЯ

Рак простаты в наши дни относят к числу наиболее значимых угроз мужскому здоровью. На европейском континенте он самый популярный из всех разновидностей онкологии, частота заболеваемости равна 214 из 1000. И это чаще, чем иные виды рака. При этом РПЖ находится на втором месте среди причин мужской смертности от онкологических заболеваний. С середины 80-х выявлен рост частоты смерти от РПЖ во множестве стран, даже там, где он мало распространен.

Заболевание диагностируется, как правило, у лиц зрелого возраста. А это значит, риски выше в прогрессивных странах, где больше число пожилых. Там его распространение равно примерно 15 % из всех случаев рака у мужчин, а в странах третьего мира – 4 %. Регион также влияет на активность заболеваемости. Так, в Швеции, с ее длительностью жизни и условно малой убылью населения от болезней, спровоцированных никотиновой зависимостью, рак простаты – самая частое новообразование у мужчин, это примерно 37% вновь диагностированных.

Рак предстательной железы: TNM-классификация*

Т – первичное новообразование.

  • Тх Мало сведений для выводов о первичном новообразовании.
  • Т0 Начальная новообразование не определено.
  • Т1 Не выявляемая в клинических условиях опухоль, непальпируемая и не визуализируемая.
  • Т1а Злокачественное новообразование, спонтанно обнаруженное при патоморфологическом обследовании максимум в 5 % удаленной ткани.
  • Т1b Злокачественное новообразование, спонтанно обнаруженное при патоморфологическом обследовании максимум в 5 % удаленной ткани.
  • Т1с Новообразование найдено в ходе пункционной биопсии.
  • Т2 Опухоль сосредоточена в предстательной железе (ПЖ)1.
  • Т2а Охват новообразованием не более 50% одной доли ПЖ.
  • Т2b Новообразование охватывает свыше 50% одной доли ПЖ, но не распространена на другую.
  • Т2с Новообразование охватило две доли ПЖ.
  • Т3 Новообразование вышло за границы капсулы ПЖ2.
  • Т3а Прорастание через капсулу (с одной или обеих сторон), в том числе в шейку мочевого пузыря.
  • Т3b Прорастание в один или два семенных пузырька.
  • Т4 Опухоль сращена или распространена на близлежащие ткани, кроме семенных пузырьков (к внешнему сфинктеру, прямой кишке, мышечным тканям и/или брюшной стенке впереди), либо проникает туда.

N – Регионарные лимфатические узлы (ЛУ)3

  • Nх Мало сведений для выводов о них.
  • N0 Нет метастазирования в них.
  • N1 Есть метастазирование в них.

М – Отдаленные метастазы 4

  • Мх Мало сведений для их оценки.
  • М0 Нет отдаленных метастазов.
  • М1 Отдаленные метастазы.
  • М1а Метастазирование в 1 или более нерегионарных ЛУ.
  • М1b Метастазирование в костной ткани.
  • М1с Метастазирование в прочих тканях и органах.
  1. Новообразование, обнаруженное в одной или обеих долях ПЖ посредством пункционной биопсии, но непальпируемое и не доступное для визуализации, причисляется к T1c.
  2. Проникновение новообразования в верх или капсулу (но не за границы) ПЖ классифицируется как pT2, а не как pT3.
  3. Метастазы до 0,2 см допустимо определить как pN1 mi.
  4. При обнаружении свыше одной концентрации метастазов применяют стадию уровнем выше (учитывая самый активный процесс).

Прогноз: классификация

Группа I

T1a–c N0

M0 ПСА < 10

Индекс Глисона ≤ 6

T2a N0

M0 ПСА < 10

Индекс Глисона ≤ 6

Группа IIA

T1a–c N0

M0 ПСА < 20

Индекс Глисона 7

T1a–c N0

M0 ПСА ≥10 < 20

Индекс Глисона ≤ 6

T2a, b N0

M0 ПСА < 20

Индекс Глисона ≤ 7

Группа IIb

T2c N0

M0 Независимо от уровня ПСА

Независимо от индекса Глисона

T1–2 N0

M0 ПСА < 20

Независимо от индекса Глисона

T1–2 N0

M0 Независимо от уровня ПСА

Индекс Глисона ≥ 8

Группа III

T3a, b N0

M0 Независимо от уровня ПСА

Независимо от индекса Глисона

Группа IV

T4 N0

M0 Независимо от уровня ПСА

Независимо от индекса Глисона

Одна из стадий T N1

M0 Независимо от уровня ПСА

Независимо от индекса Глисона

Одна из стадий T

Одна из стадий N

M0 Независимо от уровня ПСА

Независимо от индекса Глисона

Важно. При отсутствии сведений о пороге ПСА либо об индексе Глисона, прогноз делается исходя из стадии c T и актуальных сведений. Когда нет обоих показателей, его обозначить не представляется возможным; тогда нужно применять типологию на основе стадий.

Суммарный балл по шкале Глисона

Данный показатель сейчас крайне популярен в качестве алгоритма стадирования. Его возможно обозначить лишь после обследования морфологического материала.

Цитологические медикаменты в этой ситуации не используются. Индекс Глисона вычисляется сложением (по 5-балльной шкале) двух наиболее типичных зон биоптата опухоли. Он может варьироваться в диапазоне 2 – 10, где 2 означает минимально активную опухоль, а 10 – максимальную. При пункционной биопсии рекомендовано учитывать наихудший балл, в том числе, когда его доля в масштабе взятого материала < 5 %.

К основным методам диагностики рака предстательной железы (РПЖ) относятся пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня ПСА и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале ПЖ. Патоморфологические исследования также позволяют стадировать опухоль и определять ее распространенность.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

Большинство новообразований ПЖ локализуются в периферической зоне ПЖ и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 см3 и более. Выявление узелка или зоны уплотнения с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии ПЖ. Примерно у 18 % всех больных РПЖ выявляется только по данным ПРИ независимо от уровня ПСА. Выявление опухоли при ПРИ у больных с уровнем ПСА < 2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность 5–30 %.

Простатический специфический антиген (ПСА)

Диагностика РПЖ кардинально улучшилась с введением анализа на уровень ПСА. ПСА представляет собой калликреинподобную протеазу сыворотки крови, которая вырабатывается преимущественно эпителиальными клетками ПЖ. Для практических целей можно сказать, что он органоспецифический, однако не считается специфическим для рака. Поэтому его уровень может быть повышенным при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других незлокачественных состояниях. Уровень ПСА в качестве независимого показателя служит более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление отклонений методом ПРИ и ТРУЗИ.

Имеется множество коммерческих диагностических систем для измерения уровня ПСА, но единые международные стандарты относительно этого показателя не установлены. Уровень ПСА относят к «непрерывным» параметрам, т. е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ. Это означает, что нет общепринятого порогового или пограничного значения этого показателя.

Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови. В табл. 4 представлено соотношение между показателем выявления РПЖ и уровнем ПСА у 2 950 мужчин с нормальным уровнем ПСА в группе плацебо.

Таблица 4. Риск РПЖ при низком уровне ПСА

Уровень ПСА, нг/мл

Риск РПЖ, %

0-0,5

6,6

0,6–1

10,1

1,1–2

17,0

2,1–3

23,9

3,1–4

26,9

Эти данные подтверждают актуальность вопроса о понижении порогового уровня ПСА, который состоит в том, чтобы избежать выявления клинически незначимых опухолей, которые с большой степенью вероятности не представляют угрозу для жизни. До настоящего момента не получено отдаленных результатов, на основании которых можно было бы определить оптимальное пороговое значение ПСА для выявления непальпируемого, но клинически значимого РПЖ.

Соотношение свободного и общего ПСА (с/о ПСА)

Соотношение с/о ПСА – наиболее исследованный и широко используемый в клинической практике критерий для дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ. Этот показатель позволяет определить категории риска РПЖ у мужчин с общим уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательным результатом ПРИ. В ходе проспективного многоцентрового исследования РПЖ был выявлен при биопсии у 56 % мужчин с с/о ПСА < 0,1 и только у 8 % мужчин с с/о ПСА > 0,25. Несмотря на это данный критерий следует использовать с осторожностью, поскольку на с/о ПСА могут влиять некоторые методологические и клинические факторы. Например, свободный ПСА нестабилен как при комнатной температуре, так и при 4° C. К тому же могут различаться условия анализа, а сопутствующая ДГПЖ больших размеров может привести к эффекту «разведения». Кроме того, с/о ПСА не имеет клинического значения при уровне общего ПСА > 10 нг/мл и при наблюдении пациентов с ранее диагностированным РПЖ.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)

Не всегда можно увидеть классическую картину гипоэхогенного участка в периферической зоне ПЖ. ТРУЗИ в режиме серой шкалы не позволяет определить РПЖ с достаточной достоверностью. Поэтому биопсия под ТРУЗИ-контролем подозрительных зон не представляется эффективной заменой систематической биопсии. Однако может оказаться полезной дополнительная биопсия под ТРУЗИ-контролем подозрительных зон.

Биопсия предстательной железы

Первичная биопсия

Показаниями для проведения биопсии ПЖ служат уровень ПСА и/или изменения, выявленные методом ПРИ. Также при проведении биопсии следует учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие заболевания (индекс ASA и индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона) и осложнения.

В настоящее время проведение биопсии ПЖ под ТРУЗИ-контролем – стандартный метод диагностики. Хотя биопсия ПЖ проводится преимущественно трансректально, некоторые урологи предпочитают трансперинеальную биопсию. Частота обнаружения рака при помощи трансперине альной биопсии ПЖ сопоставима с таковой при трансректальной биопсии. Трансперинеальная биопсия под ТРУЗИ-контролем представляется полезной альтернативой в особых случаях, например после резекции прямой кишки.

«Пистолет» для биопсии с иглой.

«Пистолет» для биопсии с иглой.

Повторная биопсия

Повторная биопсия

Показания для проведения повторной биопсии:

• растущий или стабильно высокий уровень ПСА,

• изменения, выявляемые при ПРИ,

• атипичная мелкоацинарная пролиферация (ASAP).

Если клинические подозрения на РПЖ сохраняются, несмотря на отрицательные результаты биопсии, можно провести МРТ для выявления РПЖ в передних отделах железы, а затем биопсию подозрительных зон под ТРУЗИ- или МРТ-контролем

Осложнения биопсии простаты.

Частота развития осложнений после биопсии невысока (табл. 5). Среди незначительных осложнений встречаются такие, как макрогематурия и гематоспермия. Серьезное инфицирование после биопсии наблюдалось менее чем в 1 % случаев. Прием аспирина в малых дозах больше не считается абсолютным противопоказанием к выполнению биопсии.

Таблица 5. Процент осложнений биопсии независимо от количества столбиков*

Осложнения

Процент биопсий

Гематоспермия

37,4

Гематурия (> 1 дня)

14,5

Ректальное кровотечение < 2 дней

2,2

Простатит

1,0

Фебрильная лихорадка (> 38,5 °С)

0,8

Эпидидимит

0,7

Ректальное кровотечение > 2 дней

± необходимость в его

хирургической остановке

0,7

Острая задержка мочи

0,2

Другие осложнения, требующие

госпитализации

0,3

*Составлено на основе Согласованных рекомендаций Национальной онкологической сети США (Consensus Guidelines NCCN), изд. 1-е, 2007.

Дополнительные методы диагностики:

· МРТ

МРТ нормальной простаты.

МРТ нормальной простаты.

Представленное изображение — это поперечный «срез» тела пациента. (A: правая бедренная кость, B: мочевой пузырь, C: левая бедренная кость, D: простата, E: прямая кишка)

МРТ рака простаты.

МРТ рака простаты.

На T2-взвешенных магнитно-резонансных томограммах стрелками показаны области с низкой интенсивностью сигнала, которые подозрительны на рак простаты. Представленные томограммы показывают области, подозрительные на рак простаты в различных проекциях, а именно - осевой (a), фронтальной (b) и саггитальной (c). Гистопатологический «срез» (d), с границами опухоли точно соответствует МРТ изображениям.

· КТ

омпьютерная томография органов малого таза.

Компьютерная томография органов малого таза. На снимке определяется предстательная железа, которая имеет неоднородную структуру и четкую капсулу.

· Остеосцинтиография - исследование костей скелета с целью выявления костных метастазов рака простаты.

трелками указаны участки повышенного накопления РФ препарата – Mts рака простаты.трелками указаны участки повышенного накопления РФ препарата – Mts рака простаты.

Стрелками указаны участки повышенного накопления РФ препарата – Mts рака простаты.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Рак предстательной железы. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. 2011г.

2. Н.А. Лопаткин. Урология. Национальное руководство // М.: Гэотар-Мед, с.889-924.

3. Steven C. Campbell, MD, PhD l Brian R. Lane, MD, PhD // Campbell-Walsh Urology. - 10th ed. – 2011. – Chapter 103.
Smith`s Textbook of Endourology 2Edition 2006 – Part 5, p.595-602

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

I. Операция

  1. Радикальная простатэктомия.
  2. Лапароскопическая радикальная простатэктомия.

II. Традиционное

  1. Активное отслеживание динамики.
  2. Лечение гормонами.

III. Малоинвазивные способы терапии:

  1. Криоабляция.
  2. Фокус интенсивного ультразвука (HIFU).

IV. Лучевой метод

  1. Брахитерапия.

Активное наблюдение

Такая методика подразумевает периодическое комплексное обследование и выявление порога ПСА (раз в 3 месяца) без терапевтического вмешательства до момента проявления симптоматики или повышения параметра сверх нормы.

Назначение:

  • РПЖ (Т1–Т2);
  • индекс Глисона £ 7;
  • порог ПСА < 15–20 нг/мг.

Как определить прогресс новообразования?

  • Интервал удвоения ПСА с пороговым значением от £ 2 до £ 4 лет;
  • рост индекса Глисона до ³ 7 при следующей биопсии, после 1–4 лет.

Лечение рака простаты консервативными способами уместно при возрастном ограничении, у пациентов от 70 лет с определенной (Т1 а) стадией болезни и потенциальной длительностью жизни максимум 10 лет. Эти проявления нередко становятся очевидными после ТУР относительно аденомы простаты. Развитие заболевания произойдет только у 10-25% диагностированных в продолжение 10 лет, и довольно редко болезнь распространяется за 5-летний период. Если рак высоко дифференцирован, новообразование возрастает и распределяется довольно умеренно, и многим пациентам зрелого возраста не нужно проходить терапию в контексте активного наблюдения.

Но есть и ряд оговорок по поводу того, какую терапию выбрать, если диагностирован рак простаты. Лечение не должно ограничиваться выжиданием и консервативными методами на ранних стадиях (Т2), вследствие рисков распространения метастазов и опасности летального исхода.

Сегодня доказана целесообразность применения методов активного наблюдения в случае локально проявленных видов рака простаты – радикальной простатэктомии (РПЭ) и облучения.

Радикальная простатэктомия

Этот способ признан главным при лечении рака простаты. ПЖ устраняется целостным блоком с семенными пузырьками и парапростатической клетчаткой так, чтобы получить отрицательный хирургический край.

Нередко в ходе операции с двух сторон удаляют тазовые лимфоузлы. При локально выявленном заболевании и предполагаемой длительности жизни от 10 лет важно удалить новообразование с сохранением способности мужчины удерживать мочу и, желательно, эректильного потенциала. Операция не предполагает ограничений по возрасту. Наоборот, множество попутных заболеваний усиливают риски летального исхода, вне связи с РПЖ. Крайне важно выявить потенциальную длительность жизни в ходе наблюдения и консультирования пациента.

Сегодня РПЭ признан уникальным способом, допускающим лечение рака простаты с преимуществом в канцер-специфической выживаемости, если сопоставлять с наблюдением и выжиданием. Хирургическая практика дает возможность минимизировать проявления осложнений РПЭ и повысить статистический уровень излечения.

Назначение РПЭ:

  • локально проявленные формы болезни (Т1-2, иногда Т3);
  • потенциальная длительность жизни от 10 лет;
  • переносимость наркоза.

Осложнения (выявлены в 30-100% наблюдений):

  • ослабление (исчезновение) эректильной функции, исходя из возраста мужчины и методики оперативного вмешательства (нервосберегающее либо нет);
  • неспособность к удержанию мочи в 2-18% случаях после операции (у 27,5% – в лёгкой форме).

В чем плюсы процедуры?

  • Относительно низкая инвазивность,
  • снижение кровопотери,
  • качественное воссоздание анатомических фрагментов в ходе операции;
  • сокращение времени госпитализации и восстановления.

Минусы:

  • потребность в специфическом оснащении и инструментах,
  • долгий период подготовки компетентных медицинских кадров.

Показания – локально проявленный рак простаты при прогнозируемой длительности жизни мужчины, минимум, 10 лет.

Противопоказания:

  • сбои в свёртывании крови;
  • явные искажения дыхательной активности и работы сердца;
  • общее инфицирование;
  • гнойники и воспаления на брюшной передней стенке.

Условные противопоказания:

  • чрезмерный вес;
  • специфический размер простаты (до 20 см3 и от 80 см3);
  • неоадъювантная терапия;
  • сделанные до этого операции на простате (ТУР, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия).

Все перечисленные условия осложняют выделение простаты и провоцируют осложнения.

Сегодня пока еще нет отдалённых онкологических данных относительно лапароскопической простатэктомии. Но есть основания полагать, что одинаково эффективны открытая и лапароскопическая простатэктомия. Положительный хирургический край выявлен исходя из стадии рака предстательной железы в 11-50%. Лечение дает возможность 5-летней выживаемости в 99,1%, причем на 3 года без рецидивов – в 90,5%.

Сопоставление лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) с открытой радикальной простатэктомией (РПЭ):

  • сокращенное время госпитализации;
  • уменьшение количества осложнений, структур уретры и анастомоза;
  • равная потребность в послеоперационной адъювантной терапии;
  • снижение числа осложнений в мочеполовой сфере, снижение частотности недержания мочи и нарушений эрекции.

Этапы ЛРПЭ.

  1. Размещение троакаров.

    Размещение троакаров.

  2. Обеспечение рабочей зоны посредством баллонного дилятатора.

    Обеспечение рабочей зоны посредством баллонного дилятатора.

  3. Рассечение внутренней тазовой фасции.

    Рассечение внутренней тазовой фасции.

  4. Наложение лигатур на дорзальный венозный комплекс.

    Наложение лигатур на дорзальный венозный комплекс.

  5. Отсечение простаты с семенными пузырьками от мочевого пузыря.

    Отсечение простаты с семенными пузырьками от мочевого пузыря.

  6. Рассечение фасции Доненвилля, «холодным» путем, очень аккуратно, во избежание травм прямой кишки.

    Рассечение фасции Доненвилля

  7. Клипсы для нервосберегающего пересечения латеральных ножек.

    Клипсы для нервосберегающего пересечения латеральных ножек.

  8. Пересечение уретры и дессекция верха простаты с применением «холодных» ножниц.

    Пересечение уретры и дессекция верха простаты с применением «холодных» ножниц.

  9. Наложение анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря.

    Наложение анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря.

  10. Открытая радикальная простатэктомия

    Реализуют два вида процедур: позадилонный и промежностный. Они схожи степенью вмешательства, дальнейшей выживаемостью, частотой положительных хирургических краёв. Поэтому итоговое решение вырабатывается персонально, с учетом рекомендаций уролога.

    Альтернативные способы

    Сегодня самые популярные малоинвазивные методы:

    • криоабляция;
    • очень интенсивный направленный ультразвук (HIFU).

    Криоабляция

    Основа данной процедуры – замораживание, провоцирующее смерть клеток благодаря:

    • обезвоживанию, вследствие чего происходит денатурация белков;
    • непосредственному разрыву мембран клеток кубиками льда;
    • сосудистому стазу и появлению малых тромбов, что искажает микроциркуляцию и ведет к появлению ишемии;
    • апоптозу.

    В ПЖ внедряют 12–15 криозондов параметрами 17G под ТРУЗИ-контролем, вводят температурные датчики в зону внешнего сфинктера и шейки мочевого пузыря и уретральный нагреватель. С использованием ТРУЗИ-контроля осуществляют 2 цикла заморозки-оттаивания, чтобы снизить температуру внутри ПЖ и на уровне СНП до — 40 °C.

    Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)

    С этой целью применяют преобразователь, направляющий ультразвук на ткани, чтобы повредить их благодаря механическому и температурному воздействию и эффекту кавитации. Важно довести температуру ткани новообразования более 65 °C, что разрушит ее.

    Радикальное облучение

    Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-КЛТ) относится к классическим методам лечения, однако более современная вариация – ЛТ с модуляцией интенсивности (ЛТМИ).

    Анатомические данные, взятые в ходе сканирования, транслируются в программу 3-мерного моделирования, позволяющую видеть клиническую картину облучения и потом добавить в его пределах безопасный отступ. Коллиматор автоматически и при ЛТМИ постоянно поправляет контуры облучаемой зоны, фиксируемые лучами. Такой контроль в режиме реального времени дает возможность сопоставлять зону воздействия и смоделированное поле, менять отклонения, когда они более 5 мм. Усиливается эффект локального лечения вследствие усиления дозы без возрастания угроз осложнений.

    При ЛТМИ допустимо применять линейный ускоритель, оборудованный современным многолепестковым коллиматором и специализированным ПО. Движение лепестков в ходе операции дает возможность усложнять распределение дозы в зоне облучения и снижать негативное воздействие лучей на прямую кишку.

    Трансперинеальная брахитерапия

    Обеспечивает защиту и эффект лечения РПЖ, подразумевает примерно 2-дневное пребывание в стационаре.

    Есть согласование по ряду критериев отбора:

    • стадия cT1b–T2a N0, M0;
    • индекс Глисона ≤ 6 при биопсии из удовлетворительного количества точек;
    • порог ПСА до терапии ≤ 10 нг/мл;
    • ≤ 50 % положительных столбиков;
    • размеры ПЖ < 50 см3;
    • общее число баллов по IPSS ≤ 12.

    Операция проводится под контролем ТРУЗИ, когда пациент лежит плашмя в гинекологической позе. Имплантируют источники под общим наркозом или спинальным блоком.

    Операция проводится под контролем ТРУЗИ
    Терапия гормонами

    Базовые понятия

    Клетки предстательной железы физиологически обусловлены андрогенами, активизирующими их рост, функциональность и пролиферацию. Тестостерон здесь выполняет ведущую функцию, регулируя динамику опухоли. Производство подавляющего числа андрогенов у мужчин обеспечивается яичками, и лишь 5–10 % из них вырабатываются надпочечниками.

    Выделение тестостерона координирует гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. В клетках ПЖ тестостерон трансформируется в 5-α-дигидротестостерон (ДГТ), и он в 10 раз более активен. На периферии тестостерон обретает запах и трансформируется в эстрогены, вместе с циркулирующими андрогенами обеспечивающие негативный обратный эффект секреции гипоталамусом ЛГРГ.

    Блокирование андрогенной стимуляции клеток ПЖ ведет к их смерти. Все типы терапии, снижающие активность андрогенов, считают андрогенной депривацией.

    Она провоцируется:

    • подавлением производства андрогенов яичками хирургической или медикаментозной кастрацией;
    • подавлением функции циркулирующих андрогенов на уровне их рецепторов в клетках ПЖ, с применением конкурентных ингибиторов – антиандрогенов (Дифереллина, Золадекса, Элигарда, Флутамида и др.).

    Приведенные способы допустимо сочетать с целью наибольшей (или полной) андрогенной блокады (МАБ).