ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

Лечение рака простаты

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

I. Операция

  1. Радикальная простатэктомия.
  2. Лапароскопическая радикальная простатэктомия.

II. Традиционное

  1. Активное отслеживание динамики.
  2. Лечение гормонами.

III. Малоинвазивные способы терапии:

  1. Криоабляция.
  2. Фокус интенсивного ультразвука (HIFU).

IV. Лучевой метод

  1. Брахитерапия.

Активное наблюдение

Такая методика подразумевает периодическое комплексное обследование и выявление порога ПСА (раз в 3 месяца) без терапевтического вмешательства до момента проявления симптоматики или повышения параметра сверх нормы.

Назначение:

  • РПЖ (Т1–Т2);
  • индекс Глисона £ 7;
  • порог ПСА < 15–20 нг/мг.

Как определить прогресс новообразования?

  • Интервал удвоения ПСА с пороговым значением от £ 2 до £ 4 лет;
  • рост индекса Глисона до ³ 7 при следующей биопсии, после 1–4 лет.

Лечение рака простаты консервативными способами уместно при возрастном ограничении, у пациентов от 70 лет с определенной (Т1 а) стадией болезни и потенциальной длительностью жизни максимум 10 лет. Эти проявления нередко становятся очевидными после ТУР относительно аденомы простаты. Развитие заболевания произойдет только у 10-25% диагностированных в продолжение 10 лет, и довольно редко болезнь распространяется за 5-летний период. Если рак высоко дифференцирован, новообразование возрастает и распределяется довольно умеренно, и многим пациентам зрелого возраста не нужно проходить терапию в контексте активного наблюдения.

Но есть и ряд оговорок по поводу того, какую терапию выбрать, если диагностирован рак простаты. Лечение не должно ограничиваться выжиданием и консервативными методами на ранних стадиях (Т2), вследствие рисков распространения метастазов и опасности летального исхода.

Сегодня доказана целесообразность применения методов активного наблюдения в случае локально проявленных видов рака простаты – радикальной простатэктомии (РПЭ) и облучения.

Радикальная простатэктомия

Этот способ признан главным при лечении рака простаты. ПЖ устраняется целостным блоком с семенными пузырьками и парапростатической клетчаткой так, чтобы получить отрицательный хирургический край.

Нередко в ходе операции с двух сторон удаляют тазовые лимфоузлы. При локально выявленном заболевании и предполагаемой длительности жизни от 10 лет важно удалить новообразование с сохранением способности мужчины удерживать мочу и, желательно, эректильного потенциала. Операция не предполагает ограничений по возрасту. Наоборот, множество попутных заболеваний усиливают риски летального исхода, вне связи с РПЖ. Крайне важно выявить потенциальную длительность жизни в ходе наблюдения и консультирования пациента.

Сегодня РПЭ признан уникальным способом, допускающим лечение рака простаты с преимуществом в канцер-специфической выживаемости, если сопоставлять с наблюдением и выжиданием. Хирургическая практика дает возможность минимизировать проявления осложнений РПЭ и повысить статистический уровень излечения.

Назначение РПЭ:

  • локально проявленные формы болезни (Т1-2, иногда Т3);
  • потенциальная длительность жизни от 10 лет;
  • переносимость наркоза.

Осложнения (выявлены в 30-100% наблюдений):

  • ослабление (исчезновение) эректильной функции, исходя из возраста мужчины и методики оперативного вмешательства (нервосберегающее либо нет);
  • неспособность к удержанию мочи в 2-18% случаях после операции (у 27,5% – в лёгкой форме).

В чем плюсы процедуры?

  • Относительно низкая инвазивность,
  • снижение кровопотери,
  • качественное воссоздание анатомических фрагментов в ходе операции;
  • сокращение времени госпитализации и восстановления.

Минусы:

  • потребность в специфическом оснащении и инструментах,
  • долгий период подготовки компетентных медицинских кадров.

Показания – локально проявленный рак простаты при прогнозируемой длительности жизни мужчины, минимум, 10 лет.

Противопоказания:

  • сбои в свёртывании крови;
  • явные искажения дыхательной активности и работы сердца;
  • общее инфицирование;
  • гнойники и воспаления на брюшной передней стенке.

Условные противопоказания:

  • чрезмерный вес;
  • специфический размер простаты (до 20 см3 и от 80 см3);
  • неоадъювантная терапия;
  • сделанные до этого операции на простате (ТУР, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия).

Все перечисленные условия осложняют выделение простаты и провоцируют осложнения.

Сегодня пока еще нет отдалённых онкологических данных относительно лапароскопической простатэктомии. Но есть основания полагать, что одинаково эффективны открытая и лапароскопическая простатэктомия. Положительный хирургический край выявлен исходя из стадии рака предстательной железы в 11-50%. Лечение дает возможность 5-летней выживаемости в 99,1%, причем на 3 года без рецидивов – в 90,5%.

Сопоставление лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) с открытой радикальной простатэктомией (РПЭ):

  • сокращенное время госпитализации;
  • уменьшение количества осложнений, структур уретры и анастомоза;
  • равная потребность в послеоперационной адъювантной терапии;
  • снижение числа осложнений в мочеполовой сфере, снижение частотности недержания мочи и нарушений эрекции.

Этапы ЛРПЭ.

  1. Размещение троакаров.

    1.jpg

  2. Обеспечение рабочей зоны посредством баллонного дилятатора.

    2.jpg

  3. Рассечение внутренней тазовой фасции.

    3.jpg

  4. Наложение лигатур на дорзальный венозный комплекс.

    4.jpg

  5. Отсечение простаты с семенными пузырьками от мочевого пузыря.

    5.jpg

  6. Рассечение фасции Доненвилля, «холодным» путем, очень аккуратно, во избежание травм прямой кишки.

    6.jpg

  7. Клипсы для нервосберегающего пересечения латеральных ножек.

    7.jpg

  8. Пересечение уретры и дессекция верха простаты с применением «холодных» ножниц.

    8.jpg

  9. Наложение анастомоза между уретрой и шейкой мочевого пузыря.

    9.jpg

  10. Открытая радикальная простатэктомия

    Реализуют два вида процедур: позадилонный и промежностный. Они схожи степенью вмешательства, дальнейшей выживаемостью, частотой положительных хирургических краёв. Поэтому итоговое решение вырабатывается персонально, с учетом рекомендаций уролога.

    Альтернативные способы

    Сегодня самые популярные малоинвазивные методы:

    • криоабляция;
    • очень интенсивный направленный ультразвук (HIFU).

    Криоабляция

    Основа данной процедуры – замораживание, провоцирующее смерть клеток благодаря:

    • обезвоживанию, вследствие чего происходит денатурация белков;
    • непосредственному разрыву мембран клеток кубиками льда;
    • сосудистому стазу и появлению малых тромбов, что искажает микроциркуляцию и ведет к появлению ишемии;
    • апоптозу.

    В ПЖ внедряют 12–15 криозондов параметрами 17G под ТРУЗИ-контролем, вводят температурные датчики в зону внешнего сфинктера и шейки мочевого пузыря и уретральный нагреватель. С использованием ТРУЗИ-контроля осуществляют 2 цикла заморозки-оттаивания, чтобы снизить температуру внутри ПЖ и на уровне СНП до — 40 °C.

    Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)

    С этой целью применяют преобразователь, направляющий ультразвук на ткани, чтобы повредить их благодаря механическому и температурному воздействию и эффекту кавитации. Важно довести температуру ткани новообразования более 65 °C, что разрушит ее.

    Радикальное облучение

    Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-КЛТ) относится к классическим методам лечения, однако более современная вариация – ЛТ с модуляцией интенсивности (ЛТМИ).

    Анатомические данные, взятые в ходе сканирования, транслируются в программу 3-мерного моделирования, позволяющую видеть клиническую картину облучения и потом добавить в его пределах безопасный отступ. Коллиматор автоматически и при ЛТМИ постоянно поправляет контуры облучаемой зоны, фиксируемые лучами. Такой контроль в режиме реального времени дает возможность сопоставлять зону воздействия и смоделированное поле, менять отклонения, когда они более 5 мм. Усиливается эффект локального лечения вследствие усиления дозы без возрастания угроз осложнений.

    При ЛТМИ допустимо применять линейный ускоритель, оборудованный современным многолепестковым коллиматором и специализированным ПО. Движение лепестков в ходе операции дает возможность усложнять распределение дозы в зоне облучения и снижать негативное воздействие лучей на прямую кишку.

    Трансперинеальная брахитерапия

    Обеспечивает защиту и эффект лечения РПЖ, подразумевает примерно 2-дневное пребывание в стационаре.

    Есть согласование по ряду критериев отбора:

    • стадия cT1b–T2a N0, M0;
    • индекс Глисона ≤ 6 при биопсии из удовлетворительного количества точек;
    • порог ПСА до терапии ≤ 10 нг/мл;
    • ≤ 50 % положительных столбиков;
    • размеры ПЖ < 50 см3;
    • общее число баллов по IPSS ≤ 12.

    Операция проводится под контролем ТРУЗИ, когда пациент лежит плашмя в гинекологической позе. Имплантируют источники под общим наркозом или спинальным блоком.

    10.jpg

    Терапия гормонами

    Базовые понятия

    Клетки предстательной железы физиологически обусловлены андрогенами, активизирующими их рост, функциональность и пролиферацию. Тестостерон здесь выполняет ведущую функцию, регулируя динамику опухоли. Производство подавляющего числа андрогенов у мужчин обеспечивается яичками, и лишь 5–10 % из них вырабатываются надпочечниками.

    Выделение тестостерона координирует гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. В клетках ПЖ тестостерон трансформируется в 5-α-дигидротестостерон (ДГТ), и он в 10 раз более активен. На периферии тестостерон обретает запах и трансформируется в эстрогены, вместе с циркулирующими андрогенами обеспечивающие негативный обратный эффект секреции гипоталамусом ЛГРГ.

    Блокирование андрогенной стимуляции клеток ПЖ ведет к их смерти. Все типы терапии, снижающие активность андрогенов, считают андрогенной депривацией.

    Она провоцируется:

    • подавлением производства андрогенов яичками хирургической или медикаментозной кастрацией;
    • подавлением функции циркулирующих андрогенов на уровне их рецепторов в клетках ПЖ, с применением конкурентных ингибиторов – антиандрогенов (Дифереллина, Золадекса, Элигарда, Флутамида и др.).

    Приведенные способы допустимо сочетать с целью наибольшей (или полной) андрогенной блокады (МАБ).