ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным ВООЗ в мире опухоли почек среди всех злокачественных новообразований взрослого населения встречаются в 3% случаев, а по уровню заболеваемости опухоли почек находятся на десятом месте [Jemal A., 2009; Thun M.J., 2009]. Среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы опухоли почки занимают второе место и уступают по частоте возникновения лишь раку предстательной железы [Варламов С.А., 2007; Siegel R., 2009]. При этом по уровню смертности рак почки выходит на первое место. Заболеваемость почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной нозологией в 2 раза чаще, чем женщины.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация TNM 7, 2010 г.
Категория T.
• Tx - первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
• Т1 - опухоль диаметром менее 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
• Т1а - опухоль диаметром менее или равная 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
• T1b - опухоль более 4 см и менее 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
• Т2 - опухоль диаметром более или равная 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
• ТЗ - местно распространённый процесс с инвазией в крупные венозные сосуды, ипсилатеральный надпочечник или паранефральную клетчатку, без прорастания фасции Герота.
• ТЗа - опухоль прорастает в ткань ипсилатерального надпочечника или пара нефральной клетчатки (включая перипельвикальную клетчатку), без инвазии фасции Герота.
• Т3b - опухолевый тромбоз ипсилатеральной почечной вены, её ветвей (включая мышечные ветви), либо нижней полой вены, не достигающий уровня диафрагмы.
• ТЗс - опухолевый тромбоз нижней полой вены с возможной инвазией в её стенку выше уровня диафрагмы.
• Т4 - опухоль прорастает фасцию Герота.
Категория N - Регионарные лимфатические узлы.
• Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
• N0 - непоражённые регионарные лимфатические узлы (основанием считают отсутствие признаков злокачественного роста в более чем 8 удалённых лимфатических узлах; при удалении меньшего количества коллекторов решающую роль играет факт присутствия опухолевых клеток в удалённом препарате).
• N1 - солитарный метастаз в регионарном лимфатическом узле.
• N2 - метастатическое поражение более одного регионарного лимфатического узла.
Категория М.
• Мх - факт наличия отдалённых метастазов не может быть оценён.
• М0 - отсутствие отдалённых метастазов.
• M1 - наличие отдалённых метастазов.
Схематично распространение рака почки согласно категории Т выглядит следующим образом:
Категория Т1 и Т2 Категория Т3 и Т4
Морфологическая классификация
Выделяют 5 видов рака почки;
• светлоклеточный (60-85%);
• хромофильный или папиллярный (7-14%);
• хромофобный (4-10%);
• онкоцитарный (2-5%);
• рак собирательных протоков (1-2%).
Гистологические типы рака почки имеют разное клиническое течение и характеризуются различным ответом на системную терапию.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология неизвестна. Выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования, к которым относят табакокурение, использование диуретических препаратов, терминальную стадию сахарного диабет.
ПАТОГЕНЕЗ
Рак почки склонен к росту с инвазией венозных сосудов и формированием опухолевого тромбоза почечной, нижней полой вены. Диссеминация опухолевого процесса происходит по лимфатической и кровеносной системе. Чаще всего поражаются лёгкие, кости, лимфоузлы и печень. Также возможно метастазирование в надпочечники, контралатеральную почку, головной мозг, мягкие ткани.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классическая триада симптомов - боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль, в настоящее время встречается редко. Появление варикоцеле отмечают у 3,3% больных. Артериальная гипертензия - у 15%, синдром сдавления нижней полой вены (отёки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия), обусловленный опухолевым тромбозом, и увеличенными лимфатическими узлами - у 50% пациентов. Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических симптомов, к которым относят АГ, эритроцитоз, гиперкальциемию, гипертермию, амилоидоз, развитие печёночной недостаточности при отсутствии метастатического поражения (синдром Штаффера). Появление висцеральных метастазов вызывает развитие соответствующих симптомов. Признаки поздних стадий - анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость.
Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при УЗИ. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗИ, последняя всегда должна быть дополнена КТ - основным методом диагностики объёмных образований почки.
Рис.1 Опухоль правой почки.
Рис 2. Кистозная опухоль левой почки.
Также возможно выполнение КТ с 3D моделированием.
Рис.3 Опухоль левой почки.
Рис. 4 Опухоль правой почки.
МРТ выполняют больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом нижней полой вены, а также для подтверждения костных метастазов. При обследовании больных опухолями почечной паренхимы КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лёгких — обязательная диагностическая процедура, направленная на выявление регионарных и отдалённых метастазов. Сканирование костей рекомендуют больным с соответствующими жалобами и/или повышением активности щёлочной фосфатазы сыворотки крови. КТ головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами.
Лечение рака почки предполагает радикальную нефрэктомию, которая остается уникальным методом терапии локально расположенного и местного злокачественного новообразования. Она предполагает устранение почки целостно, с надпочечником и паранефральной клетчаткой в границах фасции Герота параллельно регионарной лимфаденэктомии.
I. Открытая (классическая) нефрэктомия
II. Лапароскопическая
С 2004 года это признанный уникальный способ терапии пациентов на стадиях Т1, дающий возможность придерживаться базовых онкологических принципов, однако с меньшими травмами в сопоставлении с открытой операцией.
Лапароскопическая нефрэктомия показана, когда выявлена опухоль почки на I и II стадиях.
Невозможно проводить операцию, если выявлены:
Делают надрезы-проколы в 5-10 мм на внешней поверхности живота, куда внедряют троакары и лапароскопический инструментарий. Сквозь них осуществляют весь процесс.
Такая операция характеризуется низким риском травмирования, отличается выгодным эстетическим эффектом и дает возможность больному скоро возвратиться к будничному режиму и ритму жизни.
Этапы процедуры:
Схема размещения лапароскопического инструментария в ходе осуществления операции допускается такой:
III. Открытая или лапароскопическая резекция почки со злокачественным образованием
Лечение опухоли почки зависит от масштаба новообразования. Если оно небольшое, придерживаются принципа сохранения органа – производится резекция зараженной почки.
Когда это показано?
Резекция почки с новообразованием до 4 см может гарантировать выживаемость без рецидивов и в отдалённой перспективе, сопоставимую с эффектом радикальной нефрэктомии. Еще обсуждается в медицинском мире аспект целесообразности резекции на стадии T1b в условиях масштаба новообразования 4-7 см.
Рис. 5. Рак левой почки до 4 см.
Рак почки, лечение: этапы резекции
Рис. 6. 1 – устранение образования; 2 – ушивка ложа новообразования; 3 – ушивка изъяна.
Лапароскопическая резекция производится вместо открытой и только опытным врачом в данной специализации.
Применение лапароскопии чревато меньшим травмированием и характеризуется выдающимся эстетическим результатом, но ведет к продлению ишемии и учащению осложнений. Онкологическая принципиальность таких процедур приравнена к открытым резекциям.
IV. Ретроперитенеоскопия
Она малоинвазивна, проводится без проникновения в брюшину, так, как и лапароскопия на почке. Главным плюсом выступает отсутствие спаек в брюшине. Главный минус – суженная рабочая зона, а это не дает возможности активно применять данную методологию.
V. Операции с ручным ассистированием
Вариация лапароскопии, в ходе которой в брюшину через порты врач внедряет руку для того, чтобы ассистировать в рабочей зоне. Данный тип манипуляций граничит с открытым и лапароскопическим, вот почему он назван гибридным. В науке активно обсуждают применение данного метода, хотя давно признан его потенциал в ситуациях, где лапароскопия имеет свои ограничения, но следует снизить негативные следствия классической открытой операции.
VI. Операции посредством единого доступа
Этот тип малоинвазивной операции предполагает терапию лишь одного актуального порта, внедряемого через единственный надрез. Она рекомендована для устранения почек малых параметров (гипоплазированных).
Наименее проникающие способы (радиочастотная аблация, крио-, микроволновая аблация, аблация интенсивным фокусированным ультразвуком) используют вместо операций у скрупулезно отобранных пациентов.
Рекомендаций к сопутствующей терапии локально размещенного рака почки после операции не разработано. Исследуют результаты опухолевой вакцинации с применением таргетных препаратов, которые могут улучшить выживаемость без рецидивов, особенно у больных на стадии ТЗ. Адъювантное лечение цитокинами лишено корреляции с выживаемостью.
Терапия диссеминированного (часто встречаемого) рака почки
Есть рекомендации к оперированию пациентов, проходящих иммунотерапию. Больным со стадией М+, имеющим удовлетворяющее соматическое положение, рекомендована нефрэктомия. При множественных метастазах она имеет паллиативный характер.
При солитарном или единичном метастазировании устранение очагов через операцию дает излечение. Полное устранение каждого очага метастазов улучшает прогноз.
Современная терапия частых форм опухолей почек подразумевает употребление:
Важным вектором иммунного лечения внушительных новообразований, невосприимчивых к прочим типам воздействия, выступает аллогенная трансплантация стволовых клеток, порой чреватая реакцией. Частотность клинического эффекта составляет примерно 53%.
5- и 10-летняя выживаемость при онкологии почки безотносительно к стадии равна 61,5 и 46,6%. Влияет на прогноз ряд критериев — категории Т, N, М, гистология и уровень анаплазии новообразования, плоидность ДНК и митотический индекс, множество молекулярно обусловленных факторов.