ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

Лечение рака почки

Лечение рака почки предполагает радикальную нефрэктомию, которая остается уникальным методом терапии локально расположенного и местного злокачественного новообразования. Она предполагает устранение почки целостно, с надпочечником и паранефральной клетчаткой в границах фасции Герота параллельно регионарной лимфаденэктомии.

Типология оперирования:

I. Открытая (классическая) нефрэктомия

II. Лапароскопическая

С 2004 года это признанный уникальный способ терапии пациентов на стадиях Т1, дающий возможность придерживаться базовых онкологических принципов, однако с меньшими травмами в сопоставлении с открытой операцией.

Лапароскопическая нефрэктомия показана, когда выявлена опухоль почки на I и II стадиях.

Невозможно проводить операцию, если выявлены:

  • явные искажения деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания,
  • тяжелая булимия,
  • проявленные спайки в брюшине, вследствие более ранних операций.

Делают надрезы-проколы в 5-10 мм на внешней поверхности живота, куда внедряют троакары и лапароскопический инструментарий. Сквозь них осуществляют весь процесс.

Такая операция характеризуется низким риском травмирования, отличается выгодным эстетическим эффектом и дает возможность больному скоро возвратиться к будничному режиму и ритму жизни.

Этапы процедуры:

  1. Больного укладывают на бок и внедряют троакары в нужных точках.

    11.jpg

  2. Вычленяют почки из близлежащих тканей, раскрывая сосуды.

    12.jpg

  3. Пересекают сосуды после клипирования.

    13.jpg

  4. Устраняют почку с новообразованием целостно, задействуют предназначенный для этого контейнер.

    14.jpg

Схема размещения лапароскопического инструментария в ходе осуществления операции допускается такой:

  • Рак почки, расположенной справа.

    15.jpg

  • Рак почки слева.

    16.jpg

III. Открытая или лапароскопическая резекция почки со злокачественным образованием

Лечение опухоли почки зависит от масштаба новообразования. Если оно небольшое, придерживаются принципа сохранения органа – производится резекция зараженной почки.

Когда это показано?

  • Абсолютная – при явном искажении или отсутствии функции выделения, гипоплазии другой почки или опухоли с двух сторон.
  • Относительные – при дисфункции другой почки, высоком риске почечной недостаточности после операции, генетически обусловленных видах двухсторонней опухоли.

Резекция почки с новообразованием до 4 см может гарантировать выживаемость без рецидивов и в отдалённой перспективе, сопоставимую с эффектом радикальной нефрэктомии. Еще обсуждается в медицинском мире аспект целесообразности резекции на стадии T1b в условиях масштаба новообразования 4-7 см.

17.gif

Рис. 5. Рак левой почки до 4 см.

Рак почки, лечение: этапы резекции

18.jpg 19.jpg 20.jpg

Рис. 6. 1 – устранение образования; 2 – ушивка ложа новообразования; 3 – ушивка изъяна.

Лапароскопическая резекция производится вместо открытой и только опытным врачом в данной специализации.

Применение лапароскопии чревато меньшим травмированием и характеризуется выдающимся эстетическим результатом, но ведет к продлению ишемии и учащению осложнений. Онкологическая принципиальность таких процедур приравнена к открытым резекциям.

IV. Ретроперитенеоскопия

Она малоинвазивна, проводится без проникновения в брюшину, так, как и лапароскопия на почке. Главным плюсом выступает отсутствие спаек в брюшине. Главный минус – суженная рабочая зона, а это не дает возможности активно применять данную методологию.

V. Операции с ручным ассистированием

Вариация лапароскопии, в ходе которой в брюшину через порты врач внедряет руку для того, чтобы ассистировать в рабочей зоне. Данный тип манипуляций граничит с открытым и лапароскопическим, вот почему он назван гибридным. В науке активно обсуждают применение данного метода, хотя давно признан его потенциал в ситуациях, где лапароскопия имеет свои ограничения, но следует снизить негативные следствия классической открытой операции.

VI. Операции посредством единого доступа

Этот тип малоинвазивной операции предполагает терапию лишь одного актуального порта, внедряемого через единственный надрез. Она рекомендована для устранения почек малых параметров (гипоплазированных).

Наименее проникающие способы (радиочастотная аблация, крио­-, микроволновая аблация, аблация интенсивным фокусированным ультразвуком) используют вместо операций у скрупулезно отобранных пациентов.

Рекомендаций к сопутствующей терапии локально размещенного рака почки после операции не разработано. Исследуют результаты опухолевой вакцинации с применением таргетных препаратов, которые могут улучшить выживаемость без рецидивов, особенно у больных на стадии ТЗ. Адъювантное лечение цитокинами лишено корреляции с выживаемостью.

Терапия диссеминированного (часто встречаемого) рака почки

Есть рекомендации к оперированию пациентов, проходящих иммунотерапию. Больным со стадией М+, имеющим удовлетворяющее соматическое положение, рекомендована нефрэктомия. При множественных метастазах она имеет паллиативный характер.

При солитарном или единичном метастазировании устранение очагов через операцию дает излечение. Полное устранение каждого очага метастазов улучшает прогноз.

Современная терапия частых форм опухолей почек подразумевает употребление:

  • интерферонов, интерлейкинов, таргетных медикаментов.

Важным вектором иммунного лечения внушительных новообразований, невосприимчивых к прочим типам воздействия, выступает аллогенная трансплантация стволовых клеток, порой чреватая реакцией. Частотность клинического эффекта составляет примерно 53%.

ПРОГНОЗ

5- и 10-летняя выживаемость при онкологии почки безотносительно к стадии равна 61,5 и 46,6%. Влияет на прогноз ряд критериев — категории Т, N, М, гистология и уровень анаплазии новообразования, плоидность ДНК и митотический индекс, множество молекулярно обусловленных факторов.