Поликистоз почек (поликистозная болезнь почек (ПБП)) – является одной из самых частых врожденных патологий. При ней гроздья (кластеры) кист развиваются первично в ткани почек, вызывая увеличение их со временем и потерю своей функции. Кисты – это незлокачественные круглые мешочки, содержащие жидкость. Они могут варьировать в размере и вырастать очень большими. Если кист много или они больших размеров, паренхима почки значительно страдает. При поликистозной болезни кисты могут образовываться в печени и в других органах, вызывая большое количество осложнений, в частности, повышение давления, почечную или печеночную недостаточность. ПБП может очень варьировать по степени тяжести, и некоторые осложнения предотвратимы. Около 50% пациентов с поликистозом почек старше 60 лет требуют пересадки почек. Но изменения образа жизни и необходимая терапия может помочь уменьшить повреждение почек от осложнений ПБП.
Поликистоз почек вызывается мутациями генов, что приводит в большинстве случаев, что этим заболеванием страдают целые семьи. Редко генетическая мутация происходит самостоятельно (спонтанно), при этом ни один другой пациент не имеет копии такого мутировавшего гена.
Существует два основных типа ПБП, вызванных различными генетическими аномалиями:
Учитывая широкую распространенность АДПБП, опишем преимущественно эту форму заболевания. АДПБП является генетически гетерогенным заболеванием, которое вовлекает как минимум 2 гена – PKD1 (около 85% заболеваний) и PKD2 (около 15% заболеваний).
PKD1 кодирует недавно открытый белок поликистин 1. Его функция пока полностью не изучена, но этот протеин взаимодействует с поликистином 2 и вовлечен в регуляцию клеточного цикла и внутриклеточного транспорта кальция. Поликистин 1 локализируется в первичных ресничках почечных эпителиальных клеток, которые служат механо- и хемосенсорами. PKD2 кодирует протеин поликистин 2, который структурно похож на поликистин 1, и тоже локализируется в первичных ресничках почечного эпителия. Он является членом семейства вольтаж-активируемых кальциевых каналов.
Считается, что АДПБП1 более тяжелая, чем АДПБП2. Средний возраст терминальной почечной недостаточности (ТПН) при АДПБП1 - 53 года, а при АДПБП2 – 74 года. Генетическая гетерогенность АДПБП может объяснить широкое клиническое разнообразие этого заболевания как внутри, так и между семьями.
По всему миру, АДПБП поражает приблизительно 4-7 миллионов человек и насчитывает 7-15% среди пациентов, находящихся на гемодиализе. В Северной Америке и Европе АДПБП является причиной терминальной стадии почечной недостаточности. Приблизительно один на 800-1000 человек является носителем мутации данного состояния. АДПБП протекает тяжелее у мужчин, чем у женщин, но различия статистически недостоверны. Симптомы в целом возрастают с возрастом. У детей крайне редко встречаются проявления почечной недостаточности.
Прогноз при АДПБП имеет очень широкий спектр. С одой стороны, иногда почечная недостаточность диагностируется у детей, с другой стороны, некоторые пациенты с поликистозом почек могут жить нормальной жизнью, не подозревая о заболевании. Чаще всего, АДПБП вызывает прогрессирующее нарушение работы почек, которое вызывает значительное увеличение почек и приводит к почечной недостаточности в 4ой-6ой декаде жизни. Существует обратная связь между размерами поликистозных почек и уровнем клубочковой фильтрации.
Наличие более, чем одного фактора риска значительно увеличивает риск развития терминальной почечной недостаточности.
Терминальная почечная недостаточность (ТПН) является самым частым осложнением поликистоза почек. Распространенность гипертензии среди таких пациентов увеличивается с возрастом, достигаю приблизительно 85%, когда у пациента начинается ТПН.
Поликистозная болезнь печени.
Наличие кист в печени, поджелудочной железе, селезенке – широко известный признак поликистозной болезни печени, которая является частым проявлением АДПБП. Боль и инфекция – являются единственными симптомами, которые могут быть вызваны наличием кист в печени. Чаще всего, эти кисты – безсимптомные.
Поликистозная болезнь печени принадлежит к семейству заболеваний печени, который характеризуется чрезмерным ростом билиарного эпителия и поддерживающей соединительной ткани. Она характеризуется наличием множественных кист, которые могут быть как микроскопические, так и занимать большую часть брюшной полости. Размеры печени варьируют от нормальных до больших.
У женщин кисты в печени образуются чаще, и больше по размеру, чем у мужчин; это связано с влиянием эстрогенов, и увеличивается на фоне беременности. Размер печени при массивном поликистозе печени, обычно, стабилизируется после менопаузы. Печеночные кисты наблюдаются у 50% всех пациентов с АДПБП. Они редко появляются у детей, и частота увеличивается с возрастом.
Билатеральная нефрэктомия у пациентов с увеличенной печенью может вызвать портальную гипертензию. Она, как правило, проявляется в виде асцита или варикозного расширения вен пищевода. Увеличение печени может привести к нарушению пищеварения, в таких случаях пациентам может потребоваться частичная резекция печени или ее трансплантация.
Аневризмы головного мозга.
Аневризмы головного мозга являются одними из серьезных осложнений АДПБП; они случаются у 4-10% пациентов с поликистозом почек. В исследовании Rahman с кол., смертность, связанная с цереброваскулярной патологией составляла приблизительно 7%.
Разрывы обычно происходили у пациентов моложе 50 лет, которые не контролировали гипертензию. Не доказана связь между частотой геморрагических инсультов и тяжестью болезни почек.
Нефролитиаз.
Нефролитиаз наблюдается у 20-30% пациентов с АДПБП. Важно иметь ввиду эту патологию у пациентов с болевым синдромом и гематурией. В отличии от почечных камней в общей популяции, которые чаще всего состоят из оксалата кальция, у пациентов с АДПБП чаще образуются уратные камни. Подтверждение этого диагноза по данным УЗИ всегда затруднено из-за наличия больших кист, поэтому на первое место выходят КТ или внутривенная урография.
Проблемы с кишечником.
Формирование карманов или мешочков в стенке толстой кишки (дивертикулез) нередко развивается у пациентов с поликистозом почек.
Проблемы с беременностью.
Для большинства женщин с АДПБП беременность протекает нормально. Однако, в некоторых случаях, у беременных может развиваться угрожающее жизни состояние, называемое преэклампсия. Оно чаще развивается у пациенток, у которых было повышенное давление до беременности.
Важно информировать пациентов о том, что заболевание является наследственным и их дети имеют определенный риск (50% при АДПБП и 25% при АРПБП) развития этого заболевания. Также, пациенты должны понимать, что реального излечения этого заболевания не существует. Эффективны лишь те методики лечения, которые позволяют замедлить прогрессирование поликистозной болезни. Пациентам и их родственникам важно регулярно мерять артериальное давление и проверять мочу на гематурию.
Жалобы.
Боль – в животе, по фланку или в пояснице – наиболее частая первичная жалоба, и она практически всегда присутствует у пациентов с АДПБП. Боль может быть вызвана таким:
Вдобавок, пациенты могут испытывать боль в животе, связанную с другими патологическими состояниями. Тупая боль и неприятное ощущение тяжести может быть вызвано поликистозно увеличенной печенью. Редко, кисты печени могут инфицироваться, особенно после пересадки почек.
Боль в животе может также быть связана с дивертикулитом, который описывается у 80% пациентов с АДПБП на гемодиализе, возможно, вследствие патологии соединительной ткани. Однако, эта частота не является достоверно большей, чем у пациентом на диализе без поликистоза.
Пациенты с АДПБП могут иметь более высокий риск развития аневризмы грудного (но не брюшного) отдела аорты.
Кроме боли, к другим симптомам, характеризующим раннюю стадию АДПБП, могут относиться усталость, одышка, слабость, недомогание.
Гематурия является частым и основным проявлением поликистоза, и обычно самостоятельно прекращается в течение 1 недели или меньше. Поликистозные почки очень чувствительны к травматизму, даже при небольших травмах кровотечение возникает у более 60% пациентов. Легкая травм может привести к внутрипочечному кровотечению или к кровоизлиянию в забрюшинное пространство, что сопровождается интенсивной болью требующей использования сильных анальгетиков.
Физический осмотр.
Гипертония является одним из наиболее распространенных проявлений АДПБП. Даже при нормальной функции почек, гипертензию находили у 50-75% пациентов. Клиническое течение гипертензии при поликистозе почек очень непохоже на гипертензию при хроническом гломерулонефрите или тубулоинтерстициальных нефропатиях. При АДПБП, гипертония более выражена в начале заболевания, и становится меньшей на фоне прогрессирования почечной недостаточности. Повышение диастолического давления характерно для поликистоза почек.
При пальпации определяются образования по фланкам живота при поздней стадии поликистоза. У пациентов с тяжелым поликистозом печени отмечается узловая гепатоспленомегалия.
Симптомы, связанные с почечной недостаточностью ( к примеру, бледность, уремический запах, сухость кожи, отеки) являются достаточно редкими.
Клиническая диагностика поликистоза почек.
Диагностической методикой выбора при работе с пациентами с ПБП является УЗИ. Оно также идеально подходит для скрининга членов семьи пациентов. Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) – эффективны в определенных случаях.
Ультрасонография.
УЗИ наиболее часто используемая методика, помогающая диагностировать поликистоз почек. Она может определить кисты от 1-1,5 см. При нем не используется рентген или контрастный, оно широко распространено и недорогое. Чувствительность УЗИ при АДПБП1 для пациентов, находящихся в группе риска, старше 20 лет, составляет 99%; однако ложно-отрицательные результаты бывают у более молодых пациентов. При АДПБП2 чувствительность ниже.
УЗИ также может помочь оценить внепочечные проявления поликистоза в органах брюшной полости (к примеру, кисты печени, кисты поджелудочной железы и др.).
УЗИ критерии АДПБП1 были установлены Ravine с соавт. В 1994 году:
УЗИ критерии для АДПБП у пациентов с семейным анамнезом, но неизвестным генотипом, были установлены Pei с соавт.в 2009 г.:
Меньше, чем 2 почечные кисты при обследовании являются фактором, позволяющим с вероятностью 100% исключить АДПБП у пациентов старше 40 лет.
КТ, МРТ и МРА.
КТ является более чувствительной методикой, чем УЗИ, и может определить кисты от 0,5 см. Однако, при это пациент получает определенное облучение, и оно более дорогое; таким образом, оно не является рутинным методом диагностики или скрининга поликистоза почек. КТ может быть полезным при спорных случаях у детей, или при осложненных случаях (к примеру, камень почки, подозрение на опухоль).
МРТ – еще более чувствительно, чем КТ или УЗИ. Этот метод полезен в дифференциальной диагностике почечно-клеточной карциномы и простых кист. СРТ является оптимальным методом мониторинга размеров почки и паренхимы органа после лечения для оценки эффективности терапии или прогрессирования заболевания. Однако, МРТ не является рутинным методом диагностики из-за дороговизны и утомительности исследования для пациента.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА ) – является предпочтительной методикой для диагностики внутричерепных аневризм. МРА используется скорее выборочно, чем рутинно. Показаниями для МРА являются:
Другими важными обследованиями являются:
Повышенный гематокрит может быть следствием повышенного выделения эритропоэтина кистами. Снижение концентрационной способности почек является ранним проявлением заболевания. Микроальбуинурия отмечается у 35% пациентов с АДПБП, однако нехарактерна массивная протеинурия, как при нефротическом синдроме.
Генетическая консультация.
У пациентов с поликистозной болезнью почек часто проводятся генетические консультации. Основными показаниями для генетического скрининга являются молодые люди с нормальными показателями УЗИ, которые могут потенциально быть донорами почек. Генетический анализ основанный на связывании с ДНК имеет точность больше 95% в отношении АДПБП1 и АДПБП2.
Стадийность по показателям клубочковой фильтрации.
Стадиями нарушения работы почек являются такие:
Другие исследования.
Внутривеннная урография раньше широко использовалась для диагностики поликистоза почек. Среди недостатков этого исследования является использование контраста, и то, что оно диагностически ценно только при поздних стадиях АДПБП, когда развивается расширение чашечек. Последнее время данное исследование не используется для диагностики поликистоза почек.
Ирригография с барием может быть полезна для диагностики дивертикулеза толстой кишки.
Допплерография и эхокардиография могут помочь в исключении пролапса митрального клапана, который часто ассоциирован с АДПБП.
У пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (АДПБП) фармакологическая терапия необходима для выполнения следующего:
Пациентам, которые дошли до терминальной почечной недостаточности, может потребоваться гемодиализ, перитонеальный диализ, или трансплантация почек.
У пациентов с шумами в сердце проводится антибиотикопрофилактика. Метаболические нарушения, которые важно корректировать при почечной недостаточности – гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперпаратереоидизм, метаболический ацидоз.
Ведение внутричерепных аневризм зависит от их размеров и расположения; мониторинга обычно достаточно для аневризм менее 7 мм в диаметре, которые расположены в передней части головного мозга, так как они реже могут разорваться.
Для лечения поликистозной болезни почек был разработан препарат Толваптан (антагонист V2 рецепторов вазопрессина). Данный препарат продемонстрировал уменьшение объема почек на 49% и повышение уровня клубочковой фильтрации на 26% (Gansevoort R.T. с соавт. Nephrol Dial Transplant. 2016; 31(3):337-48). В Европе и Японии данный препарат одобрен к использованию для пациентов с АДПБП с целью замедления прогрессирования роста кист и почечной недостаточности.
Диета и активность.
Хотя при гипертонии и почечной недостаточности рекомендуют диету с низким содержанием соли, не доказан положительный эффект никакой из диет при поликистозе почек. Пациенты должны избегать контактных видов спорта в которых возможна прямая травма поясницы или живота. Это важно во избежание риска разрыва увеличенных поликистозных почек.
Инфекции мочевых путей (ИМП).
ИМП наблюдаются у 30-50% пациентов с поликистозом почек, преимущественно у женщин. Наиболее выявляемыми патогенами являются грамм-негативные бактерии. Важным является диф.диагностика между инфицированием мочевого пузыря, паренхимы почки или кист, так как терапия каждого из состояний различная. При терапии инфицированных кист необходимо использовать антибиотики, которые проникают внутрь кисты. Эффективными могут быть ципрофлоксацин, триметоприм-сульфаметаксозол, клиндамицин и хлорамфеникол.
Гематурия.
Гематурия при АДПБП обычно связана с разрывом кисты или прохождением конкремента. При этом рекомендуется обильное питье, покой, и обезболивающие препараты. Обычно гематурия у таких пациентов проходит самостоятельно, однако, если кровотечение продолжается через несколько дней, или потеря крови существенная – рекомендовано лечение в условиях стационара.
Боль в животе, связанная с увеличенными почками.
Необходимо избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП), потому что они могут ухудшить функцию почек и усилить гиперкалиемию. К лечению относят хирургическая декомпрессия кист, которая эффективно облегчает состояние 60-80% пациентов.
Хирургический дренаж кист.
Если инфицированная киста почки или печени не отвечает на антибиотикотерапию, может потребоваться хирургическое вмешательство. Эта процедура, обычно, проводится при помощи пунктирования под УЗИ наведением.
Кисты могут вырастать настолько, что приводят к выраженному болевому синдрому. Обычно, острая боль при кистах связана с разрывом кист или обструкцией мочеточника сгустком (при гематурии), камнем или гнойным отделяемым. Когда диагностировано, что кисты являются причиной болевых ощущений, симптоматика может быть значительно облегчена при помощи открытой, эндоскопической или лапароскопической операций, при которой иссекаются наружные стенки кист с целью их дренирования.
Приблизительно 25% пациентов с выраженным болевым синдромом не получают облегчения после операции. Эти пациенты обычно имеют кисты, к которым невозможно получить доступ внутри паренхимы почек. Как последний шанс используется нефрэктомия для уменьшения болевых ощущений у таких пациентов.
Тяжелая поликистозная болезнь печени может привести к массивной гепатомегалии. Когда печень становится настолько большой, что мешает нормальному пищеварению или вызывает сильный дискомфорт, необходимо хирургическое вмешательство. Оно может варьировать от высечения нескольких кист до частичной гепатэктомии. При тяжелых случаях. Когда появляется портальная гипертензия или печень становится слишком большой за счет долей, которые по разным причинам нельзя резецировать, может понадобиться трансплантация печени.