Нефроптоз, также известный как блуждающая почка, или опущение почки, это состояние в котором почка опускается большем, чем на 2 тела позвонков (или больше 5 см) во время изменения положения тела из лежачего в положение стоя. В положении стоя это перемещение может приводить к таким симптомам, как рвота, острая боль в животе, вследствие острой обструкции или ишемии почки.
Гипермобильность почки впервые была описана в литературе ещё в 13 столетии. С годами, это состояние оставалось очень часто без лечения. В 1864 году, Диетл впервые описал симптомы острого нефроптоза, как острую боль в животе и рвоту во время того, как пациент встает. В конце 1870х века при таких состояниях использовалась нефрэктомия, но вскоре такой подход был прекращен вследствие чрезмерной морбидности. В 1881 г., Хан в Берлине описал первую нефропексию, в которой он прификсировал птозную почку к забрюшинному пространству через околопочечную клетчатку через поясничный разрез. В 1882, Бассини начал использовать фасциальные швы через почечную капсулу для прикрепления опущенной почки к ретроперитонеуму – процедуру, которую используют до сих пор.
Термин «Нефроптоз» впервые был введен Гленардом в 1885 г. С тех пор было изобретено более 170 видов лечения для этого состояния. Вместе с развитием анестезии и правил антисептики в конце 19 века, энтузиазм к почечной хирургии очень сильно вырос; в конце 19 века нефропексия была наиболее часто используемой урологами операцией для лечения нефроптоза. Многие симптомы, включая боль в почке, инфекции нижних мочевых путей, потеря веса, нарушение работы пищеварительного тракта, утомляемость, и даже истерия, были связаны с нефроптозом. Однако, вследствие непостоянства симптомов при этом диагнозе , нефроптоз выпал из арсенала приемлемых медицинских диагнозов.
Вследствие высокого уровня послеоперационной морбидности и неявного облегчения симптомов у большинства пациентов, нефропексия также постепенно стала меньше использоваться урологами. Исследование, проведенное Бранчем с коллегами в 1948 г. Показало, что только 50% пациентов, которые перенесли нефропексию для лечения нефроптоза, имели благоприятный результат. Авторы подчеркивали, что сначала должны применяться консервативные методики, такие как ношение корсета, или частые периоды отдыха в положении лежа, а хирургические методики использоваться только у тех пациентов, у которых доказана обструкция при проведении внутривенной урографии. В 1984 МакВинни и Хамильтон заявили, что нефропексия – это «неэффективная терапия выдуманной болезни».
Однако, с учетом современных диагностических возможностей, недавно было доказано, что хирургическая операция может быть очень эффективна у некоторых пациентов с тяжелыми симптомами нефроптоза, с обструкцией мочевыводящих путей или нарушением почечного кровотока , которые вызваны опущением почки. В 1993 году, Урбан с коллегами в Вашингтонском университете успешно выполнили первую лапароскопическую нефропексию. В дальнейшем, МакДугал с коллегами (2000) подтвердили эффективность лапароскопической нефропексии при лечении нефроптоза, в отношении уменьшения болевого синдрома в долгосрочном исследовании.
Нефроптоз - это достаточно редкое состояние, а количество радиологических диагнозов значительно превышает количество пациентов с наличием симптомов, связанных с этим состоянием. Многие исследования показали, что около 20% женщин имели нефроптоз , который определяется при помощи внутривенной урографии, но значительно меньшее количество (10-20%) имеют какие-либо симптомы, связанные с нефроптозом. Симптоматический нефроптоз более характерный для женщин, с соотношением женщины/мужчины -5-10/1. Кроме того, он более распространен с правой стороны (70% случаев). Интересным фактом является то, что около 64% пациентов с фибромускулярной дисплазией почечной артерии также имеют ипсилатеральный нефроптоз.
Причины нефроптоза относительно неизвестны, но среди многих пациентов с клиническими проявлениями существуют некоторые сходства. Типичные случаи нефроптоза отмечаются у белых худых женщин, и считается, что недостаток околопочечного жира и фасциальной поддержки может привести к перемещению почки книзу. Вдобавок пациенты с нефроптозом часто имеют более длинную, чем обычно сосудистую ножку почки, что позволяет последней перемещаться в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Редко, нефроптоз отмечается у пациентов после трансплантации почки.
Современные теории связывают боль при нефроптозе с (1) острым гидронефрозом, вызванным пережатием проксимального мочеточника при резком опущении почки, (2) сужением просвета и преходящей почечной ишемией вследствие удлинения почечных сосудов, и/или (3) вследствие стимуляции висцеральных нервов из-за натяжения ворот почки.
Обычно, нефроптоз проявляется у молодых (20-40 лет) очень худых женщин, в виде боли в животе, локализирующейся в костовертебральном углу, в боку живота или в нижнем квадранте живота, которая появляется при переходе в вертикальное положение и облегчается в положении лежа, и обостряется после долгих периодов стояния или активности. Многие пациенты также обращаются к врачу по поводу появления образования в нижней части живота сбоку в положении стоя. Факторы риска для развития нефроптоза – это сильная потеря веса или чрезмерная физическая активность.
Наиболее ярким проявлением симптомов нефроптоза является кризис Диетла, который характеризуется острыми коликообразными болями, тошнотой, рвотой, жаром, тахикардией, олигурией, преходящей гематурией или протеинурией, связанной с обструкцией. Боль облегчается при возвращении почки в свое ложе в положении лежа, с опущенной головой и подтянутыми к груди ногами.
Основными вопросами при сборе анамнеза должны быть:
Во время физического осмотра, опущенная почка может быть пропальпирована с ипсилатеральной стороны в нижней части живота, когда пациент встает.
Как птоз, так и почечная эктопия могут быть включены в одну группу диф.диагноза, так как оба состояния являются смещением почек вниз на больше чем 2 позвонка от L2 (правая почка) и на 1 см выше, чем L2 (левая почка). Однако, почечная эктопия – это постоянное врожденное смещение почки в свое положение, пациенты с этим состоянием имеют более короткие мочеточники и эктопическое кровоснабжение почки. Птозные почки имеют мочеточники нормальной длины и почечные артерии выходят из стандартного места брюшной аорты.
Другие дифференциальные диагнозы включают:
Нефропексия рекомендуется в небольшом проценте случаев нефроптоза. Эта операция проводится только пациентам с выраженной клиникой (часто больше 1 года), у которых исследования подтверждают опущение почки при переходе из положения лежа в положение стоя и у которых внутривенная урография, УЗИ почек или реносцинтграфия показывают задержку выведения контраста и гидронефроз.
Нефропексия противопоказана пациентам с нефроптозом без клинических проявлений.
Почки являются парным, бобовидной формы, ретроперитонеальным органом, которые находятся ниже уровня диафрагмы. Правая почка находится позади печени, а левая – позади селезенки. Правая почечная лоханка обычно находится на уровне L2, а левая – на 1 см выше, но их нормальное положение может варьировать от тел позвонков Th12 до L3 (± 2 позвонка вверх и вниз). Почки обычно 9-13 см в длину, и верхняя их часть может быть защищена 11 и 12 ребрами. Обычно, задняя поверхность почек соприкасается сверху с диафрагмой и мышцами позвоночника ниже.
Почка имеет медиально расщелину, называемую воротами почки, через которую проходят почечные сосуды, нервы и лоханка. Мочеточниковые симпатические афферентные нервы проходят с маленькими веточками поясничных и внутренностных нервов, что объясняет почему висцеральная боль из мочеточников может отдавать от Th10 до L2. Почечные артерии выходят из брюшной аорты на уровне тел позвонков L4, ниже выхода верхней мезентериальной артерии и выше нижней мезентериальной артерии. Они пересекают ножку диафрагмы и входят в ворота почки; на правой стороне, артерия обычно проходит за нижней полой веной перед впадением в почку.
Общий анализ мочи может выявить микрогематурию у пациентов с нефроптозом. Тем не менее, необходимо продолжать искать другую причину микрогематурии, пока не будут исключены возможные другие причины.
Бак.посев мочи обычно отрицательный. Биохимические показатели азотистого обмена и электролиты обычно также нормальные. Лактатдегидроденаза в крови может быть значительно повышена, что подтверждает теорию о преходящей почечной ишемии.
Внутривенная урография (Рисунок 1) является первичным методом диагностики при нефроптозе. У пациентов с нефроптозом в/в урография показывает опущение почки на 2 или более тел позвонков (> 5 см), когда снимок производится в положении лежа, а затем в положении стоя. Отсроченные снимки также могут показывать гидронефроз.
Рисунок 1. Экскреторная урограмма. (А) Внутривенная урограмма в положении лежа, показывающая почку в нормальном положении с воротами почки на уровне L3 и без гидронефроза. (В) Внутривенная урограмма стоя, показывающая опущение почки и небольшую ее ротацию с сопутствующим гидронефрозом.
У пациентов с нефроптозом, ренография с диуретиком (фуросемидом) может показывать гидронефроз и/или снижение почечной функции при сравнении снимков в положении лежа и сидя (стоя).
Ретроградная пиелография может продемонстрировать обструктивные изменения мочеточника, лоханки, чашечек (в частности, скручивание) при изменении положения тела.
КТ исследования обычно нормальные, когда пациент находится в положении лежа.
УЗИ с допплерографией в положении лежа и стоя может показать опущение почек, а на допплере отмечается снижение кровотока в опущенной почке (в положении стоя). Этот метод превосходит реносцинтиграфию по чувствительности при определении нефроптоза.
При последнем – при проведении санирования в положениях лежа и сидя, может отмечаться снижение кровоснабжения и снижение клиренса.
Нефроптоз лечится лишь у немногих пациентов, у которых представлен весь спектр симптомов, а диагноз подтверждается одним из визуализирующих методов, описанных в разделе Диагностики.
Учитывая ипохондрические настроения, которые часто сопровождают клинически проявляемый нефроптоз, первой линией ведения таких пациентов должны стать нехирургические методы. К таким методикам относятся набор веса, терапия желудочно-кишечными препаратами, упражнения для укрепления брюшного пресса, ношение корсетов, поддерживающих брюшную стенку, а также частый отдых в положении лежа. Экстракорпоральная поддержка опущенной почки является самым эффективным методом консервативного лечения, а корсеты и бандажи на брюшную стенку активно применялись в течение 20го века. Так же как и при лечении грыж, все эти способы – лишь временные меры.
Вся хирургия при нефроптозе основана на принципе, что птозная почка должна быть прочно прификсирована в своем нормальном положении через околопочечные ткани (почечная капсула, околопочечный жир, фасция Герота) к окружающим тканям или швами или путем формирования адгезии. Несколько основных методик операций описаны ниже.
Эта процедура направлена на фиксацию почки к ретроперитонеальным тканям путем открытой или лапароскопической операций. Почечная капсула прикрепляется к поясничной или квадратной поясничной мышцам нерассасывающимися швами, фасциальными или мышечными креплениями, и/или полиглактиновой сеткой. Эта процедура была впервые использована Bassini и на сегодня – самая распространенная техника нефропексии. Использование 12 ребро как слинга или вертела полностью вышло из обихода.
Эндоурологические техники
В последние 20 лет приобрели популярность эндоурологические процедуры – лапароскопическая нефропексия и вставка циркулярной нефростомической трубки – для лечения нефроптоза.
Это лапароскопическая процедура, которая практически дублирует открытую нефропексию, описанную выше, но имеет значительно более низкую морбидность. Лапароскопическая нефропексия принесла значительное улучшение качества жизни приблизительно 70-90% пациентов, которым необходима была операция. Технику практикуют уже во многих центрах с лапароскопическим опытом.
Существует множество различных техник данной операции, включая использование рассасывающейся сетки, фиксирующих скрепок и/или швов через фасцию Герота и швов через почечную капсулу. Многие исследования показывают, что адгезивные вещества (как бутил цианоакрилат) и медицинские приспособления могут использоваться для прикрепления почки высоко в ретроперитонеуме.
Многие долгосрочные исследования по результатам операций доказали эффективность лапароскопической нефропексии. Наблюдения проводились от 3 до 8 лет после процедуры и показали, что у 71% пациентов улучшилось качество жизни, у 80-90% уменьшились болевые ощущения.
При этой процедуре, впервые описанной Szekely с соавт. в 1997 году, 14F-16F нефростомическая трубка помещается через две точки в верхние и средние чашки, с введением трубки над 12 ребром и выведением по 12 ребром, формируя слинг, используемый для подвешивания почки к 12 ребру. Затем трубка фиксируется к коже с умеренным натяжением и оставляется на 2-3 недели для формирования достаточного рубца, который будет держать почку (Рисунок 2).
Рисунок 2. Установка циркулярной нефростомы с целью коррекции нефроптоза.
Было опубликовано исследование 90 пациентов в течение 12 лет, которым была проведена такая операция. Она занимала достаточно немного времени, но требовала определенного умения от хирурга, поэтому не нашла широкого распространения. Соответственно, других данных о ней практически не было найдено.
Предоперационная консультация включает:
Трансперитонеальная лапароскопическая ретроперитонеальная нефропексия.
Эта процедура была впервые успешно выполнена Urban с коллегами в 1993 году в США (Рисунок 3).
Рисунок 3. Трансперитонеальная лапароскопическая нефропексия. Латеральная граница почечной капсулы пришита к фасции квадратной поясничной мышцы. Вдобавок, верхняя культя печеночной треугольной связки пришита к передней поверхности почечной капсулы.
Трансперитонеальный доступ является более предпочтительным, чем ретроперитонеальный, так как он позволяет как горизонтальную, так и вертикальную фиксацию без необходимости конверсии из ретроперитонеального в трансперитонеальный в редких ситуациях, когда почка и опущена и значительно дислоцирована вперед. Однако, многие современные исследования показали эффективность и уменьшение симптоматики при ретроперитонеальном доступе в лапароскопической нефропексии при использовании нерассасывающихся швов, располагающихся горизонтально, в отличии от классического вертикального расположения.
Ретроперитонеальная лапароскопческая нефропексия может быть в частности показана пациентам, которые уже переносили операции на брюшной полости ранее. Более того, адгезивные вещества, такие как бутил цианоакрилат, показали хороший эффект в прикреплении почки к ретроперитонеуму. В 2002 году Gyftopoulos с соавт. показали что, со средним наблюдением 25 месяцев, 9 пациентов, которые перенесли адгезивную нефропексию, имели достоверное улучшение показателей шкал боли, как и прочную фиксацию почки по данным радиографических исследований.
Процедура, описанная ниже была использована во множестве долгосрочных исследованиях лапароскопичекой нефропексии и была доказана ее безопасность и эффективность с низкой морбидностью и разрешением симптомов, связанных с нефроптозом.
Пациент располагается в латеральном лежачем положении. Игла Veress проводится в брюшную полость и проводится инсуфляция до 25 мм рт.ст. Устанавливается 12-мм пупочный порт, после чего вводится 30° 10-мм лапароскоп. Также устанавливаются три дополнительных порта:
Разрез проводится по линии Толдта. Правая часть толстой кишки мобилизируется для экспозиции ретроперитонеума. Рассекается фасция Герота, проводится диссекция и мобилизация почки по передней, задней, верхней, нижней и латеральной поверхностям при помощи электрохирургических ножниц и крючкового электрода. Медиальная часть почки может оставаться нетронутой. Задняя стенка ретроперитонеума может быть прямо рассечена для экспозиции фасции, лежащей на большой поясничной мышце и квадратной мышце поясницы.
Затем пациент переводится в положение с круто опущенной головой, что позволяет сместиться почке кверху. Почка фиксируется при помощи простых или горизонтальных матрасных швов 1-0, нерассасывающимися, интракорпоральными швами по латеральной границе почечной капсулы от верхнего до нижнего полюса почки. Затем накладываются швы через фасцию квадратной поясничной мышцы. Для фиксации швов могут использоваться клипсы. Кроме того, новые технологии, такие как полиглактиновая сетка, фибриновый клей, нерассасывающиеся полимерные клипсы могут быть использованы для укрепления почки высоко в ретроперитонеуме или для дополнительного укрепления остальных видов фиксации. Также может быть проведена горизонтальная линия фиксации путем аностомозирования верхней части рассеченной задней коронарной печеночной связки и передней поверхности почечной капсулы нерассасывающимися швами.
В конце – проверка гемостаза через 5-мм порт.
Пациенты обычно начинают питаться в день вмешательства и выписываются на второй или третий дни после операции. Обычно, пациенты получают анальгетики перорально после операции и возвращаются через 2-6 месяцев на контрольное исследование.
Потенциальными осложнениями нефроптоза являются:
Потенциальными осложнения нефропексии являются:
Лапароскопическая нефропексия и терапия циркулярной нефростомической трубкой при нефроптозе показывают отличные результаты с эффективным уменьшением болевого синдрома у конкретных пациентов. Множественные долгосрочные исследования показали, что у пациентов, перенесших лапароскопическую нефропексию, была значительно меньшая морбидность, послеоперационный дискомфорт и время выздоровления, по сравнению с теми, кому была проведена открытая операция.
В 2000, McDougall с соавт. Показали что, при среднем наблюдении 3.3 года, показатели аналоговой шкалы боли улучшились на 80%, считалось, что 21% были вылечены и у 70% наступило улучшение. Неудача наблюдалась только у 7% (один пациент) . Радиографические исследования показали, что птоз был скорректирован у всех пациентов, а почечная функция не изменилась по данным показателя креатинина крови (J Endourol. 2000; 14(3):247-50).
В 2001, Plas с соавт. опубликовали исследование, оценивающее лапароскопическую нефропексию с данными, собранными у пациентов со средним послеоперационным наблюдением 5,9 лет. Послеоперационное наблюдение включало экскреторную урографию в положении лежа и стоя для подтверждения прочной фиксации почки. Птоз вернулся у 20% пациентов, однако все пациенты отмечали значительное улучшение самочувствия (J Urol. 2001; 166(2):449-52).
Ещё позже, Gozen с соавт. Показали, что лапароскопическая нефропексия является удобной, эффективной и безопасной опцией для лечения нефроптоза, которое приводит к улучшению симптомов, увеличению удовлетворенности пациентов, и 71% пациентов сообщили об улучшении качества жизни в течение наблюдения в среднем 8,2 года. 85% после процедуры не отмечали болевого синдрома (J Endourol. 2008; 22(10):2263-7).