Выделяют следующие виды лечения:
1. Медикаментозное лечение
Для купирования болевого синдрома используют различные анальгетики: диклоберл, дексалгин, диклофенак, индометацин, ибупрофен, но-шпа, баралгин, баралгетас, морфин, метамизол натрия, трамадол.
В случае, если возможно самостоятельное отхождение конкремента, назначают один из представленных препаратов в нужной дозировке.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов при размере камня 4-6 мм вероятность самостоятельного отхождения составляет 60%:
Согласно Американской урологической ассоциации в 75% случаях камни мочеточника отходят самостоятельно:
Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут быть показанием для оперативного удаления в следующих случаях:
2. Оперативное лечение
Использование ДЛТ и контактной литотрипсии в отдельности и их комбинация, позволяет достичь удаления камней в мочеточнике и почке в 99% случаев. В связи с этим, показания к лапароскопии и открытой операции на сегодняшний день является редкостью и применяется только в том случае, когда невозможно по тем или иным причинам прибегнуть к выше указанным методикам.
В Украине к малоинвазивным методам лечения мочекаменной болезни многие пациенты и врачи пока относятся скептически, часто прибегая к традиционным открытым операциям.
Дистанционная литотрипсия.
Успешность применения ДЛТ зависит от физико-химических свойств камня и анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - неинвазивный и наименее травматичный метод удаления мочевых камней.
Все современные ультразвуковые литотриптеры независимо от источника генерации ударных волн, создают ударно-волновой импульс, который, не травмируя биологические ткани, оказывает попеременное воздействие на камень, постепенно приводя к его разрушению до мелкодисперсной массы с последующим спонтанным отхождением по мочевым путям.
В 15-18% случаев отмечают оставшиеся фрагменты камня размером до 3-4 мм, что приводит к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике.
Оптимальными для проведения ДЛТ считают камни до 2,0 см. Для камней большего размера рекомендована предварительная установка катетера в почку для того, чтобы избежать скопления фрагментов камня в мочеточнике.
Аппарат ДЛТ.
На дробление одного камня размером до 2 см у взрослого человека необходимо 1500-2000 импульсов (от 1 до 3 сеансов в среднем); у детей - 700-1000 импульсов, поскольку практически все камни имеют меньшую плотность.
Смешанные камни разрушаются легче в отличие от моноструктурных. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни.
Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеансов дробления.
К мероприятиям, обеспечивающим эффективность ДЛТ, относят:
Противопоказания к назначению ДЛТ:
Осложнения ДЛТ:
Профилактика и ликвидация осложнений:
Контактная уретеролитотрипсия и литоэкстракция.
Эти методики позволяют под визуальным контролем единовременно не только разрушить, но и удалить весь камень мочеточника, а также ликвидировать непротяжённую обструкцию ниже места расположения камня - баллонную дилатацию, эндоуретеротомию, эндопиелотомию. Эффективность эндоскопических методов в удалении камней не уступает ДЛТ, а при крупных камнях и сложных камнях даже превосходит её.
Используемое оборудование:
1. Операционная и расположение пациента на операционном столе
2. Инструменты
Ригидный уретеропиелоскоп
Гибкий уретеропиелоскоп
Бужи для создания доступа, корзинки и сеточки для удаления камня или его фрагментов.
Этапы операции:
Постановку направляющего проводника в мочеточник через его устье в мочевом пузыре
Введение уретеропиелоскопа в мочеточник
Расположение уретеропиелоскопа в мочеточнике и визуализация камня
Лазерное дробление камня с последующим удалением его фрагментов
Контактная уретеролитотрипсия в 20% случаях позволяет ликвидировать «каменные дорожки», образующиеся после ДЛТ. Таким образом, ДЛТ и контактная уретеролитотрипсия - современные взаимодополняющие малоинвазивные методы удаления камней мочеточников, позволяющие добиться 99% эффективности.
Разработка гибких и тонких ригидных эндоскопов и менее травматичных литотриптеров способствовали снижению количества осложнений и повысили эффективность контактной уретеролитотрипсии.
Осложнения и неудачи контактной уретеролитотрипсии:
Лечение осложнений, возникших после проведения контактной уретеролитотрипсии:
Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) и литоэкстракция.
ПНЛ и литоэкстракция - наиболее эффективный метод удаления крупных, коралловидных и осложнённых камней почек.
Совершенствование эндоскопического оборудования и инструментария для дренирования почки позволили существенно снизить риск травматических осложнений при проведении ПНЛ.
Квалифицированная подготовка уролога, знание топографической анатомии и владение ультразвуковыми методами диагностики обязательны для эффективного проведения операции, так как эффективность результата ПНЛ и процент осложнений зависят от самого ответственного этапа операции - создания и бужирования рабочего канала для манипуляций.
В зависимости от места расположения камня вход в лоханку осуществляется через нижнюю, среднюю либо верхнюю группу чашечек.
При коралловидных или множественных камнях возможно осуществление двух пункционных каналов. Для облегчения визуализации лоханки и с целью предотвращения миграции разрушенных фрагментов в мочеточник перед операцией выполняется катетеризация лоханки с выполнением пиелографии. Используя электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, электроимпульсный или лазерный литотриптер, разрушают камень и одновременно выполняют литоэкстракцию фрагментов. Специальный кожух (амплатц) позволяет, не теряя рабочего канала, удалять крупные фрагменты.
Операция заканчивается установкой через нефротомический ход нефростомического дренажа диаметром не менее чем диаметр нефроскопа.
Операционная, необходимый инструментарий и этапы операции:
Операционная и расположение пациента на операционном столе
Инструментарий
Нефроскоп Катетер
Направляющие проводники, катетеры, стенты и пр.
Этапы операции (проводятся под УЗИ и рентген контролем)
Постановка мочеточникового катетера и налаживание системы ирригации почки
Пункция полостной системы почки под УЗИ контролем
Бужирование (расширение) пункционного канала в почку
Введение нефроскопа в почку
Дробление камня с помощью энергии ультразвука
Пример 1. Камень лоханки правой почки
Пример 2. Камни лоханки левой почки
Удаление фрагментов камня с помощью щипчиков
Операция заканчивается постановкой специального катетера-дренажа в почку
К осложнениям ПНЛ на этапе пункции относят:
Осложнения на этапе выполнения основного этапа операции:
Профилактика осложнений после проведения ПНЛ:
При развитии прогрессивно нарастающих гематом, кровотечений или гнойно-деструктивного пиелонефрита показано открытое оперативное вмешательство (ревизия почки, ушивание кровоточащих сосудов, декапсуляция почки).
Для камней более 2,0 см или камней высокой плотности, плохо поддающихся ДЛТ, перкутанное удаление камня - лучшая альтернатива при лечении МКБ. Эффективность одноэтапной ПНЛ достигает 87-95%.
Для удаления крупного и коралловидного камня высокий процент эффективности достигается комбинированным применением ПНЛ и ДЛТ - 96-98%.
В тех случаях, когда малоинвазивные методы (ДЛТ, контактная уретеролитотрипсия, ПНЛ) не могут быть назначены по техническим или медицинским показаниям, у больных проводят лапароскопические оперативные вмешательства, и лишь в крайнем случае открытую операцию:
Осложнения открытых операций можно разделить на общие и урологические. К общим осложнениям следует отнести обострение сопутствующих заболеваний: ИБС (5.6%). желудочно-кишечное кровотечение (2.4%). плевропневмония 2.1%), тромбоэмболия (0,4%).
Наибольшее внимание привлекают интраоперационные осложнения: ятрогенные травмы близлежащих органов (9,8%), кровотечение в объеме более 500 мл (9,1%), острый пиелонефрит (13.3%). мочевой затёк (1.8%), нагноение операционной раны (2,1%). послеоперационные стриктуры (2.5%).
Наибольший процент (до 75%) осложнений наблюдается при повторных операциях, когда в силу рубцовых процессов изменяется топографическая анатомия забрюшинного пространства.
Лапароскопическое удаление камней.
Удаление камня из почки и мочеточника может выполняться с помощью лапароскопической операции. Как и при любом эндоскопическом вмешательстве в брюшную полость вводится видеокамера, 2 или 3 инструмента и производится удаление камня с ушиванием мочеточника. Сроки нахождения в больнице, как и при большинстве таких операций, составляют в среднем 3 - 4 сут.
Показания к таким оперативным вмешательствам те же, что и к открытым операциям.
Лапароскопическое удаление камня левого мочеточника (см.видео).
Паллиативные методы лечения.
Перктанная нефростомия.
Применяется в случае невозможности провести оперативное вмешательство по тем или иным причинам. Методика заключается в дренировании пораженной почки специальным дренажем, через прокол.
Стентирование почки.
Применяется в тех же случаях, что и перкутанная нефростомия, но есть возможность постановки стента уретероскопом. Методика заключается в дренировании пораженной почки специальным дренажем-стентом, который позволяет беспрепятственно оттекать моче из пораженной почки в мочевой пузырь.
Катетеризация мочеточника.
Применяется в тех же случаях, что и предыдущие методики. В данном случае мочеточниковый катетер под контролем уретероскопа устанавливается в пораженную почку. Это позволяет беспрепятственно оттекать моче из пораженной почки в мочеприемник и контролировать диурез из пораженной почки.
Каждая их этих методик имеет, как свои преимущества, так и недостатки.