Конкременты мочевого пузыря – это камни или кальцифицированные материалы, присутствующие в мочевом пузыре (или в резервуаре, который замещает мочевой пузырь). Они обычно связаны с застоем мочи, но могут формироваться и у здоровых людей без признаков анатомических дефектов, стриктур, инфекции или инородных тел. Наличие камней верхних мочевых путей – не обязательное условие для формирования камней мочевого пузыря.
Камни мочевого пузыря не является очень распространенной проблемой в Западных странах, но они приводят к симптомам, которые причиняют выраженный дискомфорт пациентам.
Появление камней мочевого пузыря у детей постепенно снижается, даже в эндемических районах. Это прежде всего связано с более хорошим питанием, лучшим уходом в перинатальном периоде и с настороженностью проблемой в эндемических областях. В 21 веке прогнозируется дальнейшее снижение случаев камней мочевого пузыря у детей, и болезнь постепенно превратится в чисто взрослую.
Активная терапия симптомов нижних мочевых путей альфа-блокаторами и ингибиторами 5-альфа-редуктазы должна также уменьшить появление камней мочевого пузыря путем улучшения опорожнения последнего. Удаление камней из мочевого пузыря будет прогрессировать в сторону минимально инвазивных технологий, таким образом, уменьшая время пребывания в стационаре и время выздоровления. Развитие малоинвазивных технологий в хирургии привело к тому, что открытые операции при камнях мочевого пузыря постепенно уходят в небытие.
У мужчин основной анатомической проблемой, которая приводит к инфравезикальной обструкции, является увеличение предстательной железы. Простата располагается в виде кольца вокруг шейки мочевого пузыря, и при гипертрофии может значительно нарушать поток мочи. Застой мочи, связанный с этим, приводит к постепенному отложению слой за слоем нового материала для камней.
У женщин нарушение мочеиспускания и застой мочи могут возникнуть, но они реже приводят к образованию камней. Типичными анатомическими находками являются цистоцеле, энтероцеле, или последствия предыдущей уретральной хирургии, каждая из которых приводят к застою мочи. За редким исключением, любое инородное тело, которое не может найти выход из мочевого пузыря кальцифицируется и, соответственно, формирует камень.
Большинство камней мочевого пузыря формируются первично внутри мочевого пузыря, но некоторые могут быть образованы в почках в виде свободной бляшки Рэндалла или оторванного сосочка, которые перемещаются в мочевой пузырь, где дополнительное отложение кристаллов приводят к росту камня.
Однако, большинство почечных камней, которые смогли пройти через мочеточник, достаточно маленькие, чтобы пройти через нормально функционирующий мочевой пузырь и необструктированную уретру. У более старших мужчин камни мочевого пузыря состоят и мочевой кислоты, и эти камни образуются, обычно, в пузыре. Камни, состоящие из оксалата кальция, обычно происходят из почек.
У взрослых, наиболее распространенный вид камней мочевого пузыря (в более 50% случаев) состоит из мочевой кислоты. Реже, такие камни состоят из оксалата кальция, фосфата кальция, урата аммония, цистеина, сульфата аммония или фосфата (при присоединении инфекции). Интересно, что пациенты с уратными камнями мочевого пузыря редко имеют в анамнезе подагру или гиперурикемию. В большинстве случаев ядро камня состоит из одного химического вещества, а слои вокруг из других.
У детей камни состоят, преимущественно из урата аммония, оксалата кальция, или смеси этих двух солей с фосфатом кальция.
У пациентов с поражениями спинного мозга камни мочевого пузыря, обычно струвитные или состоят из фосфата кальция.
Мочепузырные камни могут быть как одиночными, так и множествеными, особенно, при наличии дивертикулов мочевого пузыря. По размерам могут различаться – от самых небольших до заполняющих весь мочевой пузырь. Они варьируют от мягкого до очень твердого, а поверхности могут быть гладкими, фасеточными, зазубренными или шиповатые (рисунок 1). В целом, большинство камней могут перемещаться внутри мочевого пузыря, хотя некоторые камни фиксированы, когда они формируются на швах, или на внутрипузырной части опухолей мочевого пузыря, или на кальцифицированных стентах.
Рисунок 1. Два шиповатых камня удаленных перед простатэктомией.
Наиболее частой причиной конкрементов мочевого пузыря остается обструкция выхода из мочевого пузыря. Увеличение предстательной железы подъем шейки мочевого пузыря, и большой объем остаточной мочи вызывает застаивание мочи, что приводит к образованию и срастанию кристаллов. В результате из них образуются конкременты. Дополнительным провоцирующим фактором является развитие инфекции мочевых путей.
Воспалительный процесс мочевого пузыря вследствие внешнего облучения (к примеру, радиационный цистит) или шистосомоза могут тоже приводить к конкрементам пузыря. Дистрофические кальцинаты, появляющиеся в мочевом пузыре на фоне лучевой терапии, могут служить источником формирования камней. Врожденные или приобретенные дивертикулы мочевого пузыря могут вызывать локальный застой мочи, также приводящий к образованию конкрементов. Другие редкие анатомические патологии также связанные со стазом мочи являются факторами риска камней мочевого пузыря, к примеру, скользящая паховая грыжа, содержащая мочевой пузырь.
Множественные факторы риска предрасполагают к образованию камней мочевого пузыря у детей, которые перенесли операции на мочевом пузыре по поводу врожденных патологий.
Другими этиологическими факторами камнеобразования являются инородные тела мочевого пузыря, которые стают ядром для отложения кристаллов солей. Они могут быть как ятрогеными, так и неятрогенными.
Ятрогенные инородные тела включают:
Камни на шовном материале могут появляться рано, если швы изначально были наложены внутри просвета мочевого пузыря. Могут появляться позже, если эрозировали через стенку мочевого пузыря.
Неятрогенные тела – это те предметы, которые были помещены в мочевой пузырь самими пациентами с различной целью. Примерами являются провода, морковка, авторучки и карандаши, свечи.
Нарушения метаболизма являются совсем не основной причиной формирования камней у пациентов с мочевыми патологиями. Но в этой группе пациентов, камни мочевого пузыря, прежде всего, представлены кальцинатами и струвитами. В редких случаях, препараты (например, ингибиторы вирусной протеазы) могут быть источником образования конкрементов.
В целом, если у относительно здорового человека в США или Европе находят камень мочевого пузыря, ему необходимо провести полное урологическое исследование для определения причины застоя мочи. Потенциальными причинами являются доброкачественная гиперплазия мочевого пузыря, стриктура уретры, нейрогенный мочевой пузырь, дивертикулы, врожденные аномалии мочевого пузыря (как уретероцеле) и контрактура шейки мочевого пузыря. У мужчин, такими причинами являются – коррекция недержания мочи (в случае слишком сильного затягивания), цистоцеле, дивертикулы мочевого пузыря.
С 19 века распространенность первичных камней мочевого пузыря в США и Европе постоянно и значительно снижается, как следствие улучшение качества питания, распространения диетического питания, контроля над инфекциями мочевого пузыря. В этих странах, камни мочевого пузыря появляются обычно у взрослых, и крайне редко в детском возрасте. В западном полушарии моче-пузырные конкременты появляются, прежде всего, у мужчин старше 50 лет, и это связано с мочепузырной обструкцией.
Однако, распространенность этой патологии в менее развитых странах и областях, таких как Таиланд, Бирма, Индонезия, Средний Восток и Северная Африка, остается относительно высокой. Хотя мочепузырный литиаз встречается немного реже в этих регионах, он остается патологией, которая поражает детей, и намного чаще мальчиков, чем девочек. Вследствие плохого статистического анализа в развивающихся странах, определить реальные цифры развития камней в мочевом пузыре по всему миру очень сложно.
Симптоматика при камнях мочевого пузыря варьирует от полного отсутствия симптомов до наличия боли в надлобковой области, дизурии, прерывистости струи, ноктурии и даже задержки мочи. Родители детей с камнями мочевого пузыря могут отмечать приапизм у детей, а также случаи энуреза.
Другими распространенными симптомами являются терминальная макрогематурия и резкое прекращение мочеиспускания, возникающее с болевыми ощущениями, отдающими в головку члена, мошонку, промежность. Дискомфорт может быть как тупым, так и острым и, обычно, ухудшается при резких движениях или выполнении упражнений. Эти болевые ощущения связаны с контактом камней с шейкой мочевого пузыря, поэтому облегчение может наблюдаться в положении на боку со слегка опущенным головным концом или на животе.
Всегда необходимо выяснять наличие операций на малом тазу в анамнезе, особенно, если проводилась имплантация каких-то материалов.
При осмотре определяется чувствительность в надлобковой области, ощущение инородного тела мочевого пузыря, иногда перерастянутый пузырь, если у пациента возникла острая задержка мочи. На сегодня для диагностики везикальных конкрементов преимущественно используются визуализирующие методики.
Лабораторные исследования не являются патогномоничными, и включают анализ мочи и крови. Анализ мочи обычно недорогой и быстрый, и может дать достаточно полезную информацию. Камни мочевого пузыря приводят к появлению нитритов, лейкоцитов и крови в моче. Учитывая, что конкременты вызывают дизурию и боль, пациенты уменьшают количество принимаемой жидкости, что повышает плотность мочи. У пациентов с уратными камнями обычно наблюдается кислая рН. При микроскопии – обычно видны эритроциты и пиурия. Кристаллы солей, обычно, соответствуют составу камней. Желательно проводить и бактериальный посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, для лечения сопутствующих инфекций.
В общем анализе крови может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. По биохимическим показателям может быть повышен уровень креатинина (в связи с обструкцией мочевого пузыря).
Первичным визуализирующим методом исследования является обзорная урография, самое недорогое из исследований. По отдельности, или как первый снимок при экскреторной урографии, обзорная урограмма показывает рентгенконтрастные камни (Рисунок 2,3). Чистые уратные или аммониевые камни – неконтрастные, но могут быть покрыты слоем, содержащим кальций. Камни обычно визуализируются в вид неоднородных, слоистых структур, в зависимости от давности их образования, состава, протекания инфекций мочевых путей.
Рисунок 2.Множественные слоистые камни мочевого пузыря у пациента с нейрогенным мочевым пузырем.
Рисунок 3.Большой камень видный на обзорной рентгенограмме, сделанной по поводу гематурии.
Если клинически подозрение камня велико, но обзорная урография не показывает его, следующим шагом становится УЗИ, которое также может помочь дифференциировать камень от опухоли или сгустка. По цистографии или экскреторной урографии камни мочевого пузыря выглядят, как дефект наполнения. Если этот дефект наполнения в мочевом пузыре двигается при изменении положения тела пациента, это говорит в пользу конкремента (диф.диагностика со сгустками или опухолью пузыря). Если дефект наполнения не перемещается, это может быть конкремент, прикрепленный к стенке мочевого пузыря (например, на шве, или в дивертикуле). При экскреторной урографии также можно увидеть сопутствующие патологии – камни верхних мочевых путей, уретероцеле, цистоцеле, увеличенную простату и дивертикулы мочевого пузыря).
Учитывая все большее распространения УЗИ диагностики, очень эффективно использовать эту относительно недорогую и быструю опцию максимально широко для диагностики камней мочевого пузыря. По УЗИ обычно можно увидеть классический гиперэхогенный объект с тенью, даже если камень рентгеннеконтрастный.
КТ используется обычно по другим причинам (боль в животе, новообразование в малом тазу, подозрение на абсцесс и др.), но может показать камень мочевого пузыря, если не используется контраст. Безконтрастная спиральная КТ – очень чувствительный и специфичный метод для определения конкрементов в всех мочевых путях. Даже чистые уратные камни хорошо видны по КТ. С другой стороны, при введении контраста, камни можно не увидеть.
Цистоскопия остается одним из самых распространенных методов для подтверждения наличия камней мочевого пузыря и планирования тактики лечения. Эта процедура позволяет врачу визуализировать конкременты и оценить их количество, размеры и положение (Рисунки 4,5,6). Также, осмотр уретры, простаты, стенки мочевого пузыря и устьев мочеточников позволяет определить стриктуры, мочепузырную обструкцию, дивертикулы мочевого пузыря и опухоли мочевого пузыря.
Наличие длительно нелеченых камней может приводить к образованию дисплазии или плоскоклеточной карциномы мочевого пузыря. Иногда можно найти конкремент, прикрепленный к переходно-клеточной карциноме. Если подозрительная зона не исчезает после удаления камня и проведения терапии инфекций, рекомендуется проведение биопсии для исключения озлокачествления.
Рисунок 4.Эндоскопический вид шиповатого камня с эритематозной слизистой мочевого пузыря на заднем плане.
Рисунок 5.Срастание камня мочевого пузыря на биоматрице (матрица видна через трещины на камне).
Рисунок 6. Срастание камня мочевого пузыря на биоматрице (матрица видна через трещины на камне).
Камни мочевого пузыря являются признаками другой патологии, поэтому вместе с удалением камней необходима терапия сопутствующей проблемы. Лечение соответствующей причины образования камней (инфравезикальной обструкции, инфекций, инородного тела) важно для предотвращения рецидива их образования. Единственным противопоказанием для удаления камней мочевого пузыря – это пациент с минимальной симптоматикой, который находится в крайне тяжелом состоянии.
В целом, большинство процедур с камнями мочевого пузыря проводятся при помощи эндоскопии. Однако, если конкремент слишком большой или слишком твердый, или уретра пациента слишком узкая(например, у детей), или изменена настолько, что осложняет доступ к мочевому пузырю, используется открытый или перкутанный надлобковый хирургический доступ.
Единственным потенциально эффективным консервативным методом при камнях мочевого пузыря является подщелачивание мочи при уратных конкрементах. Растворение камней возможно, если рН мочи поднять до 6,5 и выше. Препаратом выбора является цитрат калия по 60 мекв/день. Однако, слишком активное подщелачивание может привести к отложению фосфатов на поверхности камней, что приводит к неэффективности дальнейшего консервативного лечения.
Другими препаратами, используемыми для растворения камней являются растворы Суби G и M. Ренацидин может использоваться для растворения фосфатов или струвитов, но терапия очень медленная и инвазивная, так как проводится вместе с множественными промываниями мочевого пузыря через катетеры.
На сегодня существует 3 хирургических подхода:
Трансуретральная цистолитолапаксия.
Лапаксия обозначает не только дробление, но и удаление фрагментов камней из места их локализации. При трансуретральной методике проводится цистоскопия для визуализации камня. Для его фрагментации используется источник энергии, после чего фрагменты удаляются через тубус цистоскопа. Источником энергии может быть механическое устройство (к примеру, литокласт, пневматический молоток), ультразвуковое или электрогидравлическое устройства, а также лазер.
В отличии от почечных и большинства мочеточниковых, камни мочевого пузыря не очень эффективно подлежат лечению при помощи ударно-волновой терапии (УВТ), однако в некоторых исследованиях описывается успешное выполнение экстракорпоральной УВТ. В педиатрии успешно используется инструментальная лапаксия, при помощи цистоскопа меньшего диаметра.
Перкутанная надлобковая цистолитолапаксия.
При перкутанной надлобковой цистолитолапаксии (которая на сегодняшний день все чаще используется в педиатрии), чрезкожный путь позволяет использовать более короткие, но с большим диаметром эндоскопические инструменты (обычно с ультразвуковым литотриптором), что позволяет быстро раздробить и удалить камни.
Часто, комбинированный трансуретральный и перкутанный доступы используются с целью стабилизации камня и обеспечения вымывания кусочков камней. Авторы предпочитают комбинированный доступ при использовании ультразвукового литотриптора или пневматического литокласта. Гольмиевый лазер также эффективен, но более медленный, даже при использовании 1000-мкм волокна. Электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ) чаще приводит к травме слизистой мочевого пузыря. Доступы к мочевому пузырю могут меняться при определенных обстоятельствах, например, у пациентов, которым проводились реконструктивные операции на мочевом пузыре или на шейке пузыря для лечения недержания мочи.
Впервые была описана в 1963 году Барнсом, и затем подтвержденная многими статьями, трансуретральная литотрипсия в комбинации с трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) или трансуретральной инцизией простаты (ТУИП). Эти методики легко и безопасно сочетаются. Рекомендуется проводить сначала дробление камня, перед вмешательствами на простате; кровотечения и чрезмерная абсорбция воды являются осложнениями, если процедуры выполняются в обратном порядке.
Открытая надлобковая цистотомия.
При открытой надлобковой цистотомии, камни не фрагментируются, а удаляются интактными. Этот доступ может использоваться при больших размерах камней и при большей их твердости, и в случаях, если показана простатэктомия или дивертикулэктомия. Открытая простатэктомия показана, если объем железы больше 100 мл.
Преимуществами надлобковой цистолитотомии являются быстрота, легкость удаления множества камней за одну процедуру, возможность удалить вросшие конкременты, возможность удалить большие камни, которые слишком твердые или плотные для дробления через трансуретральный или перкутанный доступ. Основными недостатками являются послеоперационный болевой синдром, более длительное пребывание в стационаре и более длительный период катетеризации мочевого пузыря.
Наблюдение за пациентами после операции проводится через 3-4 недели, выполняются обзорная урография или УЗИ мочевого пузыря, чтобы удостовериться, что все фрагменты удалены. В динамике эти исследования проводятся через 6-12 месяцев. Рекомендован анализ химического состава камня у пациентов с уратными камнями, семейного анамнеза мочекаменной болезни, сопутствующими конкрементами верхних мочевых путей, и при рецидиве появления камней.