ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

Радикальная нефрэктомия остаётся золотым стандартом лечения локализован­ного и местнораспространённого рака почки. Данное вмеша­тельство подразумевает удаление почки единым блоком с надпочечником и паранефральной клетчаткой в пределах фасции Герота в сочетании с регионарной лимфаденэктомией.

Виды операций на почках:

I. Открытая (традиционная) нефрэктомия

II. Лапароскопическая нефректомия

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с 2004 года стала стандартом лечения больных с категориями Т1, позволяющим соблюдать все онкологические принципы, но ассоциированным с меньшей травматичностью по сравнению с открытым оперативным вмешательством.

Показания к выполнению лапароскопической нефректомии:

- опухоль почки на I и II стадии заболевания

Противопоказания:

- выраженные нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной системе,

- тяжелые формы ожирения,

- выраженный спаечный процесс в брюшной полости, вызванный ранее перенесенными операциями на органах брюшной полости

Для выполнения лапароскопической нефректомии делается несколько разрезов-проколов от 5 до 10 мм на передней стенке живота, в которые устанавливаются троакары и лапароскопические инструменты. Через эти проколы проводятся все этапы операции.

Данная операция малотравматична, имеет прекрасный косметический эффект и позволяет пациенту быстро вернуться к привычной активности.

Этапы операции:

1. Укладка пациента на бок с постановкой троакаров в типичных местах

11.jpg

2. Выделение почки из окружающих тканей с обнажением почечных сосудов

12.jpg

3. Пересечение сосудов почки после предварительного их клипирования

13.jpg

4. Удаление почки с опухолью единым блоком с помощью специального контейнера

14.jpg

Схематичное расположение лапароскопических инструментов во время выполнения операции может быть следующим:

- Опухоль правой почки

15.jpg

- Опухоль левой почки

16.jpg

III. Открытая или лапароскопическая резекция почки с опухолью

При маленьких опухолях почек используют органосохраняющие операции – резекция почки с опухолью.

Показания для резекции почки:

Абсолютные - значительное снижение или отсутствие выделительной функции, гипоплазия противоположной почки или двухстороннее опухолевое поражение;

Относительные - снижение функции противоположной почки, высокий риск послеоперационной почечной недостаточности, врождённые формы двухстороннего рака почки;

Резекция почки у пациентов с опухо­лью менее 4 см способна обеспечить безрецидивную и отдалённую выживаемость, сравнимую с результатами радикальной нефрэктомии. Дискутируется вопрос об адекватности резекции почки со стадией T1b при размерах опухоли 4-7 см.

На рисунке 5 представлена опухоль левой почки менее 4 см.

17.gif

Рис. 5 Опухоль левой почки до 4 см.

Этапы операции - резекция почки с опухолью

18.jpg 19.jpg 20.jpg

Рис. 6. 1 этап – удаление опухоли 2 этап – ушивание ложа опухоли 3 этап – ушивание дефекта почки

Лапароскопическая резекция почки может быть альтернативой открытой резек­ции и её должен выполнять хирург, имеющий опыт подобных операций.

Использование лапароскопического доступа ассоциировано с меньшей травматичностью и хорошим косметическим эффектом, однако приводит к увели­чению времени ишемии и повышению частоты операционных осложнений. Онкологическая радикальность данных вмешательств соответствует открытым резекциям.

IV. Ретроперитенеоскопические операции

Данный вид малоинвазивной операции выполняется без проникновения в брюшную полость по тем же самым принципам, что и лапароскопическая операция на почке. Ее основным преимуществом является отсутствие развития спаечного процесса в брюшной полости. К основному недостатку относится малое операционное поле, что не позволяет использовать этот метод широко в повседневной практике.

V. Операции с ручным пособием (Hand-assisted)

Особый вид лапароскопических операций, во время которых для выполнения основных этапов в брюшную полость посредством специальных портов хирург вводит руку для ассистенции в операционном поле. Такая операция является нечто средним между открытым и лапароскопическим вмешательством и получила название гибридной. В научном мире ведутся дискуссии относительно использования этой методики, хотя всеми признается факт возможности использования ее там, где лапароскопия ограничена в своих возможностях, но при этом есть необходимость уменьшить отрицательные последствия традиционной открытой операции на почке.

VI. Операции через единый доступ (singleport)

Данный вид малоинвазивной операции подразумевает наличие всего одного рабочего порта, который устанавливается через один разрез. Однопортовая лапароскопическая нефрэктомия показана для удаления почек небольших размеров (гипоплазированная почка).

Минимально инвазивные методы лечения (радиочастотная аблация, крио­аблация, микроволновая аблация, аблация высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой волной) могут служить альтернативой оперативному методу у тщательно отобранных больных.

Показаний к дополнительной терапии локализованного рака почки после оперативного лечения нет. Изучают эффективность опухолевой вакцинации с использованием таргетных препаратов, потенциально способных улучшить безрецидивную выживаемость, особенно у пациентов с категорией ТЗ. Адъювантная терапия цитокинами (интерфероном а, интерлейкина-2) не влияет на выживаемость после радикально выполненной операции нефрэктомии.

Лечение диссеминированного (распространенного) рака почки

Определены показания к оперативному лечению больных диссеминирован­ным раком почки, получающим иммунотерапию. Всем пациентам с категорией М+, имеющим удовлетворительный соматический статус, показано выполнение нефрэктомии. У больных с множественными метастазами нефрэктомия носит паллиативный характер.

В случае солитарных или единичных метастазов их оперативное удаление позволяет излечить больного. Полное удаление всех метастатических очагов улучшает клинический прогноз при диссеминированном раке почки.

Для лечения распространенных форм рака почки на сегодняшний день используют:

- интерфероны, интерлейкины, таргетные препараты.

Одно из наиболее перспективных направлений иммунотерапии солидных опухолей, резистентных к другим видам лечения, — аллогенная трансплантация стволовых клеток, вызывающая реакцию трансплантата против хозяина. Частота клинически выраженного эффекта такого лечения у больных диссеминированным раком почки достигает 53%.

ПРОГНОЗ

Пяти- и десятилетняя выживаемость больных раком почки всех стадий состав­ляет 61,5 и 46,6% соответственно. Важнейшие факторы прогноза выживаемости — категории Т, N, М, гистологический вариант и степень анаплазии опухоли, плоидность ДНК и митотический индекс, а также ряд молекулярных факторов.