ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря являются признаками другой патологии, поэтому вместе с удалением камней необходима терапия сопутствующей проблемы. Лечение соответствующей причины образования камней (инфравезикальной обструкции, инфекций, инородного тела) важно для предотвращения рецидива их образования. Единственным противопоказанием для удаления камней мочевого пузыря – это пациент с минимальной симптоматикой, который находится в крайне тяжелом состоянии.

В целом, большинство процедур с камнями мочевого пузыря проводятся при помощи эндоскопии. Однако, если конкремент слишком большой или слишком твердый, или уретра пациента слишком узкая(например, у детей), или изменена настолько, что осложняет доступ к мочевому пузырю, используется открытый или перкутанный надлобковый хирургический доступ.

Фармакологическое растворение камней.

Единственным потенциально эффективным консервативным методом при камнях мочевого пузыря является подщелачивание мочи при уратных конкрементах. Растворение камней возможно, если рН мочи поднять до 6,5 и выше. Препаратом выбора является цитрат калия по 60 мекв/день. Однако, слишком активное подщелачивание может привести к отложению фосфатов на поверхности камней, что приводит к неэффективности дальнейшего консервативного лечения.

Другими препаратами, используемыми для растворения камней являются растворы Суби G и M. Ренацидин может использоваться для растворения фосфатов или струвитов, но терапия очень медленная и инвазивная, так как проводится вместе с множественными промываниями мочевого пузыря через катетеры.

Хирургическая фрагментация и удаление камней.

На сегодня существует 3 хирургических подхода:

  • трансуретральная цистолитолапаксия
  • перкутаннная надлобковая цистолитолапаксия
  • открытая надлобковая цистотомия.

Трансуретральная цистолитолапаксия.

Лапаксия обозначает не только дробление, но и удаление фрагментов камней из места их локализации. При трансуретральной методике проводится цистоскопия для визуализации камня. Для его фрагментации используется источник энергии, после чего фрагменты удаляются через тубус цистоскопа. Источником энергии может быть механическое устройство (к примеру, литокласт, пневматический молоток), ультразвуковое или электрогидравлическое устройства, а также лазер.

В отличии от почечных и большинства мочеточниковых, камни мочевого пузыря не очень эффективно подлежат лечению при помощи ударно-волновой терапии (УВТ), однако в некоторых исследованиях описывается успешное выполнение экстракорпоральной УВТ. В педиатрии успешно используется инструментальная лапаксия, при помощи цистоскопа меньшего диаметра.

Перкутанная надлобковая цистолитолапаксия.

При перкутанной надлобковой цистолитолапаксии (которая на сегодняшний день все чаще используется в педиатрии), чрезкожный путь позволяет использовать более короткие, но с большим диаметром эндоскопические инструменты (обычно с ультразвуковым литотриптором), что позволяет быстро раздробить и удалить камни.

Часто, комбинированный трансуретральный и перкутанный доступы используются с целью стабилизации камня и обеспечения вымывания кусочков камней. Авторы предпочитают комбинированный доступ при использовании ультразвукового литотриптора или пневматического литокласта. Гольмиевый лазер также эффективен, но более медленный, даже при использовании 1000-мкм волокна. Электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ) чаще приводит к травме слизистой мочевого пузыря. Доступы к мочевому пузырю могут меняться при определенных обстоятельствах, например, у пациентов, которым проводились реконструктивные операции на мочевом пузыре или на шейке пузыря для лечения недержания мочи.

Впервые была описана в 1963 году Барнсом, и затем подтвержденная многими статьями, трансуретральная литотрипсия в комбинации с трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) или трансуретральной инцизией простаты (ТУИП). Эти методики легко и безопасно сочетаются. Рекомендуется проводить сначала дробление камня, перед вмешательствами на простате; кровотечения и чрезмерная абсорбция воды являются осложнениями, если процедуры выполняются в обратном порядке.

Открытая надлобковая цистотомия.

При открытой надлобковой цистотомии, камни не фрагментируются, а удаляются интактными. Этот доступ может использоваться при больших размерах камней и при большей их твердости, и в случаях, если показана простатэктомия или дивертикулэктомия. Открытая простатэктомия показана, если объем железы больше 100 мл.

Преимуществами надлобковой цистолитотомии являются быстрота, легкость удаления множества камней за одну процедуру, возможность удалить вросшие конкременты, возможность удалить большие камни, которые слишком твердые или плотные для дробления через трансуретральный или перкутанный доступ. Основными недостатками являются послеоперационный болевой синдром, более длительное пребывание в стационаре и более длительный период катетеризации мочевого пузыря.

Долгосрочное наблюдение.

Наблюдение за пациентами после операции проводится через 3-4 недели, выполняются обзорная урография или УЗИ мочевого пузыря, чтобы удостовериться, что все фрагменты удалены. В динамике эти исследования проводятся через 6-12 месяцев. Рекомендован анализ химического состава камня у пациентов с уратными камнями, семейного анамнеза мочекаменной болезни, сопутствующими конкрементами верхних мочевых путей, и при рецидиве появления камней.