ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

Варокоцеле называется аномальная дилатация и извилистость внутренних семенных вен в гроздьевидном сплетении семенного канатика. Варикоцеле может находиться у практически здоровых мужчин, и значительно влиять на возможность зачать ребенка. Данную патологию находят у 15-20% всех мужчин, и у 40% бесплодных мужчин.

Хоть варикоцеле считается врожденной патологией, оно редко диагностируется в дошкольном возрасте. Исследования показывают , что в большинстве случаев патология проявляется после 10 лет. Распространенность клинически значимого варикоцеле составляет 8-16% среди детей, и имеет большую вариабельность во взрослом возрасте (3-43%). (Niedzielski et al, 1997; Skoog et al, 1997; Akbay et al, 2000; Stavropoulos et al, 2002; Kumanov et al, 2008; Zampieri and Cervellione, 2008).

Впервые варикоцеле признали клинической проблемой в 16 столетии. Ambroïse Paré, описал эту сосудистую патологию и связал с «меланхолической кровью». Британский хирург Barfield, впервые предложил связь между бесплодием и варикоцеле в конце 19 века. Вскоре, другие хирурги начали сообщать о связи варикоцеле с патологией выработки спермы и о восстановлении репродуктивной функции после операции.

Причины появления варикоцеле остаются окончательно невыясненными, но склонность к этой патологии может быть связана с наследственностью, телосложением и/или с патологией вен по всему телу. Почти всегда диагностируется левостороннее варикоцеле, но в 7-10% случаев встречается и двухстороннее. Причины этого включают:

  • угол, под которой левая яичковая вена впадает в левую почечную вену
  • отсутствие эффективных антирефлюксных клапанов в месте соединения яичковой и почечной вен
  • повышенное давление в почечной вене, вследствие ее сдавления между верхней мезентериальной артерией и аортой (эффект щелкунчика)

Как правило, варикоцеле диагностируется случайно. Пациенты обращаются с ощущением дискомфорта или опухлости в мошонке. Реже отмечается выраженный болевой синдром (в 2-11%) (Zampieri et al, 2008a). Нередко варикоцеле диагностируется лишь при попытке мужчиной зачать ребенка, когда находят нарушения спермограммы, и проходят расширенное обследование мочеполовой системы.

Пациент должен осматриваться в теплой комнате в положении стоя и лежа. Мошонка обследуется на предмет видимого набухания, и семенной канатик пальпируется в спокойствии и на фоне пробы Вальсальвы (повышение внутрибрюшного давления). Стандартная классификация варикоцеле – степень 1, пальпируется только на фоне пробы Вальсальвы, степень 2, легко пальпируется, но не видимо, степень 3, хорошо видно.

Патофизиология.

Варикоцеле может иметь отрицательный эффект на концентрацию сперматозоидов, их подвижность и морфологию, а также на качество их ДНК. Было предложено несколько теорий для объяснения этого, которые включают влияние повышенного венозного давления, недостаточность кислорода, тепловой эффект и неотведение токсинов. Несмотря на проводимые исследования, ни одна из этих теорий не была доказана, хотя повышение температуры в тканях яичка, связанное с нарушением микроциркуляции выглядит наиболее приемлемым. Независимо от механизма действия варикоцеле является значимым фактором, снижающим функцию яичка и качество спермы у большого процента пациентов, имеющих бесплодие.

Клинические проявления.

Обычно, пациенты с варикоцеле не имеют симптомов и часто обращаются за помощью по поводу бесплодия после неудачных попыток зачать ребенка. Иногда пациенты отмечают боль в мошонке или чувство тяжести. Тщательное физическое обследование остается первичным методом определения варикоцеле. Выраженное варикоцеле обычно описывается, как «мешочек с червяками». Обследование мошонки должно быть рутинным этапом стандартного урологического осмотра, из-за доказанной роли варикоцеле в нарушении функции яичек. Но, наличие варикоцеле не означает, что оперативное вмешательство необходимо.

Bogaert с соавт. проанализировали уровни отцовства среди 361 мужчин старше 30 лет, которым был проведен ранний скрининг и установлен диагноз варикоцеле (в среднем в 15,3 года), и сообщили, что 85% мужчин, которые только находились под наблюдением стали отцами, по сравнению с 78%, которым была проведена антеградная склеротерапия по поводу варикоцеле. Исследователи заявили, что ранний скрининг по поводу варикоцеле не имеет влияние результативную беременность во взрослом возрасте (Bogaert G; Orye C; De Win G. J Urol. 2013; 189(6):2298-303)

У мужчин с варикоцеле, наличие первичной патологии качества спермы может быть фактором риска для дальнейшего ухудшения спермы. В проспективном исследовании мужчин с варикоцеле, со средней длительностью наблюдения 5 лет, качество спермы ухудшилось у 28 пациентов с первичной патологией эякулята (87,5%), а среди пациентов с нормальной спермой – 2только у 6 (20%) (Chen SS; Chen LK. Urology. 2012; 79(1):128-32).

Показания.

Причинами необходимости хирургической коррекции диагностированного варикоцеле является значительный дискомфорт в яичках или боль, не отвечающая на консервативное лечение, атрофия яичек (объем меньше 20 мл, длина меньше 4 см), а также бесплодие, возможно, связанное с этой патологией. Варикоцеле может вызывать прогрессивное поражение яичек, приводящее к дальнейшей атрофии и нарушению параметров эякулята. В 2014 году содружественным мнением Американской ассоциации репродуктивной медицины и Общества мужской репродукции и урологии было решено проводить лечение варикоцеле у мужчины, состоящего в паре, пытающейся зачать ребенка, при соответствии большинству из критериев:

  • варикоцеле пальпируется при физическом осмотре
  • бесплодие у пары
  • женский партнер имеет нормальную фертильность или потенциально курабельную причину бесплодия
  • патология спермы у мужского партнера.

Для мужчин с пальпируемым варикоцеле, которые на данный момент не пытаются зачать ребенка, показаниями к операции по поводу варикоцеле является соответствие одному или более критериев:

  • плохие результаты спермограммы
  • желание иметь детей в будущем
  • боль, связанная с варикоцеле.

В то же время, в 2014 году, Европейская ассоциация урологов в своих рекомендациях рекомендовала коррекцию варикоцеле у пациентов с такими критериями:

  • клинически выраженное варикоцеле
  • олигозооспермия
  • длительность бесплодия ≥ 2 лет
  • необъяснимое бесплодие в паре
  • лечение варикоцеле рекомендовано подросткам с прогрессивным нарушением развития яичек, что клинически подтверждено.

Рекомендации против коррекции варикоцеле у мужчин с бесплодием с нормальными анализами спермы или у мужчин с субклиническим варикоцеле.

Системный обзор и мета-анализ показали, что у пациентов с олигозооспермией и азооспермией с клиническим варикоцеле, операция по его коррекции приводит к улучшению показателей рождаемости и беременностей in vitro или по ICSI. У мужчин с персистентной азооспермией после коррекции варикоцеле улучшаются показатели получения сперматозоидов при биопсии.

Прогностические факторы.

В проспективном исследовании на 123 пациентах Shabana с соавт. отметили, что основными предикторами для положительного эффекта варикоцелектомии являются три критерия (Condorelli RA с соавт., J Endocrinol Invest. 2016; 39(5):543-7).

  • II или III степень варикоцеле
  • концентрация сперматозоидов меньше 8 млн/мл
  • прогрессивная подвижность сперматозоидов более 18%.

Condorelli RA с соавт. определили, что у пациентов с варикоцеле, у которых одновременно расширено перипростатическое венозное сплетение, прогрессивная подвижность сперматозоидов остается низкой после операции по поводу варикоцеле, но достоверно улучшается у пациентов без перипростатического расширения. Кроме того, в этих двух группах вязкость спермы остается повышенной у пациентов с расширением перипростатических вен после варикоцелектомии, и нормализуется у пациентов без расширения.

Анатомия.

Яички, это парный мужской половой орган, который содержит сперматозоиды, клетки, которые продуцируют и поддерживают сперматозоиды (сперматогонии и клетки Сертоли, соответственно), а также клетки, которые продуцируют тестостерон (клетки Лейдига). Яички расположены в мошонке. Придатки яичек – это небольшие тубулярные структуры, прикрепленные к яичкам, которые служат резервуаром, в котором дозревают сперматозоиды. Сперма проходит по семявыносящим протокам, которые соединяют придатки с предстательной железой. Семявыносящий проток в мошонке является частью большой тканевой структуры.

29.jpg

Рисунок 1. Большое варикоцеле обычно видно через кожу пациента. У пациента с варикоцеле расширенные сосуды гроздьевидного сплетения легко определяются внутри мошонки.

Гроздьевидное сплетение состоит из вен семенного канатика. Эти вены отводят кровь от яичек, придатка, и семявыносящего протока, сливаются и образуют яичковые вены, которые впадают в почечные или нижнюю полую вены. При впадении в почечную вену, формируется варикоцеле. Вены гроздьевидного сплетения могут становиться извилистыми и расширенными, похожими на варикозные вены на ногах. Фактически, варикоцеле – это варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения над и вокруг яичка. Две других меня – кремастерная и семявыносящая, также отводят кровь от яичек, однако, они редко вовлекаются в процесс варикоцеле.

Противопоказания.

Мнения варьируют, касаемо операций при субклиническом варикоцеле у бесплодных мужчин, но большинство специалистов не рекомендуют. Американские и Европейские рекомендации говорят, что коррекция варикоцеле не показана у пациентов с субклиническим варикоцеле , или у пациентов с нормальным качеством спермы или изолированной тератозооспермией.

Вдобавок, определение варикоцеле во время выполнения вазэктомии или восстановления вазэктомии является относительным противопоказанием для немедленной коррекции. Рекомендована 6-мексяцная отсрочка для формирования коллатеральных сосудов с целью уменьшения риска сосудистых проблем яичка.