ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

Стриктура мочеточника

Стриктура мочеточника характеризуется сужением просвета мочеточника, что вызывает функциональную обструкцию. Наиболее распространенная форма мочеточниковых стриктур – это сужение лоханочно-мочеточникового сочленения, которое характеризуется врожденным или приобретенным сужением на уровне пиело-уретрального сегмента.

Мочеточниковые стриктуры делятся на:

  • внешние и внутренние
  • доброкачественные и злокачественные
  • ятрогенные и неятрогенные.

Внешние злокачественные стриктуры связаны с первичным или метастатическим раком. Первичные опухоли малого таза, в частности, рак шейки матки, предстательной железы, мочевого пузыря или прямой кишки, часто вызывают внешнюю компрессию дистальной части мочеточника. Забрюшинная лимфаденопатия, вызываемая рядом злокачественных образований, в частности, лимфомой, раком яичка, раком молочной железы, раком простаты, может вызывать обструкцию проксимальной или средней части мочеточника.

Внешняя доброкачественная компрессия, связанная с идиопатическим ретроперитонеальным фиброзом, может также вызывать обструкцию мочеточника с одной или даже двух сторон, что приводит к азотемии.

Переходно-клеточная карцинома (ПКК) может вызывать злокачественную внутреннюю обструкцию.

Злокачественная обструкция мочеточника отличается от доброкачественной (1) наличием внешнего образования по данным УЗИ или КТ и (2) визуализацией мочеточника на исследованиях с контрастом.

Мочеточниковая ПКК может проявляться в виде полной обструкции мочеточника. Она обычно проявляется в виде необычного разрастания слизистой на фоне которого отмечается расширение мочеточника ниже его (симптом кубка). Доброкачественные стриктуры обычно гладкие, без дистальной дилятации. В некоторых случаях, может потребоваться биопсия для дифференциации доброкачественных и злокачественных стриктур. Образцы биопсии могут обычно быть собраны при уретероскопии, или под контролем рентгена специальной мочеточниковой щеточкой. Мочеточниковые опухоли также могут быть диагностированы во время трансуретральной резекции при помощи специальных мочеточниковых резектоскопов.

Доброкачественные внутренние стриктуры, могут быть врожденными (к примеру, врожденный обструктивный мегауретер), ятрогенными и неятрогенными (к примеру, которые образуются после прохождения камня по мочеточнику или при хроническом воспалительном процессе в мочеточнике (при туберкулезе или шистосомозе)).

Распространенность.

Широкое использование эндоскопии верхних мочевых путей привело к повышению частоты ятрогенных стриктур мочеточника. Ранние исследования с использованием уретероскопий сообщали о частоте стриктур - 3-11% у пациентов, которым проводились эндоскопические вмешательства по поводу конкрементов. Более современные исследования, в которых использовались меньшие по диаметру фиброэндоскопы, лазерная литотрипсия, или меньшие по размеру, соответственно, менее травматичные, инструменты, говорят о частоте менее 1%.

Факторами, которые увеличивают частоту развития стриктур мочеточника во время уретероскопии, являются:

  • большой размер уретероскопа
  • длительное течение патологии
  • плотность камня
  • проксимальное расположение
  • перфорация
  • использование интракорпоральной литотрипсии.

Этиология.

Ятрогенные доброкачественные стриктуры мочеточника могут развиваться по разным причинам:

  • уретероскопия,
  • открытая или лапароскопическая операция,
  • лучевая терапия,
  • пересадка почки.

Патофизиология.

Стриктуры мочеточника обычно связаны с ишемией, которая приводит к фиброзу. Вольф с коллегами определяют стриктуру как ишемическую, когда она появляется после хирургии или лучевой терапии, и неишемическую, когда вызывается спонтанным прохождением конкремента или врожденной аномалией. Гистологическое исследование стриктуры показывает нарушенное отложение коллагена, фиброз, и разную степень воспаления, зависящие от этиологии и длительности состояния. В результате обструкции мочеточника, могут развиваться различные состояния, от легких, как расширение мочеточника и гидронефроз, до тяжелых с полной облитерацией мочеточника и потерей функции почки.

Некоторые пациенты со стриктурами мочеточника не имеют никаких симптомов; у других симптомы отмечаются во время мочеиспускания, или развиваются приступы почечной колики. Степень выраженности симптомов слабо коррелирует со степенью обструкции, бывает, что сильное сужение проходит без симптомов. Почечная недостаточность и азотемия могут быть связаны с двухсторонними стриктурами. Восстановление работы почек зависит от длительности такой обструкции.