ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

Нефроптоз, также известный как блуждающая почка, или опущение почки, это состояние в котором почка опускается большем, чем на 2 тела позвонков (или больше 5 см) во время изменения положения тела из лежачего в положение стоя. В положении стоя это перемещение может приводить к таким симптомам, как рвота, острая боль в животе, вследствие острой обструкции или ишемии почки.

Гипермобильность почки впервые была описана в литературе ещё в 13 столетии. С годами, это состояние оставалось очень часто без лечения. В 1864 году, Диетл впервые описал симптомы острого нефроптоза, как острую боль в животе и рвоту во время того, как пациент встает. В конце 1870х века при таких состояниях использовалась нефрэктомия, но вскоре такой подход был прекращен вследствие чрезмерной морбидности. В 1881 г., Хан в Берлине описал первую нефропексию, в которой он прификсировал птозную почку к забрюшинному пространству через околопочечную клетчатку через поясничный разрез. В 1882, Бассини начал использовать фасциальные швы через почечную капсулу для прикрепления опущенной почки к ретроперитонеуму – процедуру, которую используют до сих пор.

Термин «Нефроптоз» впервые был введен Гленардом в 1885 г. С тех пор было изобретено более 170 видов лечения для этого состояния. Вместе с развитием анестезии и правил антисептики в конце 19 века, энтузиазм к почечной хирургии очень сильно вырос; в конце 19 века нефропексия была наиболее часто используемой урологами операцией для лечения нефроптоза. Многие симптомы, включая боль в почке, инфекции нижних мочевых путей, потеря веса, нарушение работы пищеварительного тракта, утомляемость, и даже истерия, были связаны с нефроптозом. Однако, вследствие непостоянства симптомов при этом диагнозе , нефроптоз выпал из арсенала приемлемых медицинских диагнозов.

Вследствие высокого уровня послеоперационной морбидности и неявного облегчения симптомов у большинства пациентов, нефропексия также постепенно стала меньше использоваться урологами. Исследование, проведенное Бранчем с коллегами в 1948 г. Показало, что только 50% пациентов, которые перенесли нефропексию для лечения нефроптоза, имели благоприятный результат. Авторы подчеркивали, что сначала должны применяться консервативные методики, такие как ношение корсета, или частые периоды отдыха в положении лежа, а хирургические методики использоваться только у тех пациентов, у которых доказана обструкция при проведении внутривенной урографии. В 1984 МакВинни и Хамильтон заявили, что нефропексия – это «неэффективная терапия выдуманной болезни».

Однако, с учетом современных диагностических возможностей, недавно было доказано, что хирургическая операция может быть очень эффективна у некоторых пациентов с тяжелыми симптомами нефроптоза, с обструкцией мочевыводящих путей или нарушением почечного кровотока , которые вызваны опущением почки. В 1993 году, Урбан с коллегами в Вашингтонском университете успешно выполнили первую лапароскопическую нефропексию. В дальнейшем, МакДугал с коллегами (2000) подтвердили эффективность лапароскопической нефропексии при лечении нефроптоза, в отношении уменьшения болевого синдрома в долгосрочном исследовании.

Нефроптоз - это достаточно редкое состояние, а количество радиологических диагнозов значительно превышает количество пациентов с наличием симптомов, связанных с этим состоянием. Многие исследования показали, что около 20% женщин имели нефроптоз , который определяется при помощи внутривенной урографии, но значительно меньшее количество (10-20%) имеют какие-либо симптомы, связанные с нефроптозом. Симптоматический нефроптоз более характерный для женщин, с соотношением женщины/мужчины -5-10/1. Кроме того, он более распространен с правой стороны (70% случаев). Интересным фактом является то, что около 64% пациентов с фибромускулярной дисплазией почечной артерии также имеют ипсилатеральный нефроптоз.

Этиология нефроптоза.

Причины нефроптоза относительно неизвестны, но среди многих пациентов с клиническими проявлениями существуют некоторые сходства. Типичные случаи нефроптоза отмечаются у белых худых женщин, и считается, что недостаток околопочечного жира и фасциальной поддержки может привести к перемещению почки книзу. Вдобавок пациенты с нефроптозом часто имеют более длинную, чем обычно сосудистую ножку почки, что позволяет последней перемещаться в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Редко, нефроптоз отмечается у пациентов после трансплантации почки.

Современные теории связывают боль при нефроптозе с (1) острым гидронефрозом, вызванным пережатием проксимального мочеточника при резком опущении почки, (2) сужением просвета и преходящей почечной ишемией вследствие удлинения почечных сосудов, и/или (3) вследствие стимуляции висцеральных нервов из-за натяжения ворот почки.

Симптоматика.

Обычно, нефроптоз проявляется у молодых (20-40 лет) очень худых женщин, в виде боли в животе, локализирующейся в костовертебральном углу, в боку живота или в нижнем квадранте живота, которая появляется при переходе в вертикальное положение и облегчается в положении лежа, и обостряется после долгих периодов стояния или активности. Многие пациенты также обращаются к врачу по поводу появления образования в нижней части живота сбоку в положении стоя. Факторы риска для развития нефроптоза – это сильная потеря веса или чрезмерная физическая активность.

Наиболее ярким проявлением симптомов нефроптоза является кризис Диетла, который характеризуется острыми коликообразными болями, тошнотой, рвотой, жаром, тахикардией, олигурией, преходящей гематурией или протеинурией, связанной с обструкцией. Боль облегчается при возвращении почки в свое ложе в положении лежа, с опущенной головой и подтянутыми к груди ногами.

Основными вопросами при сборе анамнеза должны быть:

  1. Усиливается ли боль при переходе из положения лежа в положение стоя?
  2. Усиливается ли боль при чрезмерной физической активности?
  3. Облегчается ли боль при переходе в положение лежа?
  4. Была ли последнее время значительная потеря веса?
  5. Отмечали ли Вы в последнее время гематурию, рецидивирующие инфекции мочевых путей, образование камней в почках, или гипертонию?
  6. Отмечаете ли Вы какое-нибудь образование в нижней части живота с той же стороны, с которой отмечается боль?

Во время физического осмотра, опущенная почка может быть пропальпирована с ипсилатеральной стороны в нижней части живота, когда пациент встает.

Как птоз, так и почечная эктопия могут быть включены в одну группу диф.диагноза, так как оба состояния являются смещением почек вниз на больше чем 2 позвонка от L2 (правая почка) и на 1 см выше, чем L2 (левая почка). Однако, почечная эктопия – это постоянное врожденное смещение почки в свое положение, пациенты с этим состоянием имеют более короткие мочеточники и эктопическое кровоснабжение почки. Птозные почки имеют мочеточники нормальной длины и почечные артерии выходят из стандартного места брюшной аорты.

Другие дифференциальные диагнозы включают:

  • почечная колика на фоне уролитиаза
  • холецистит (правая сторона)
  • перемещающаяся кишечная непроходимость
  • спастическая болезнь кишечника
  • гематурия
  • пиелонефрит
  • синдром яичниковой вены
  • синдром щелкунчика (сдавление левой почечной вены между верхней мезентериальной артерией и брюшной аортой)
  • поликистоз яичников, возможно, разрыв кисты
  • хронический аппендицит или дивертикулит.

Показания и противопоказания.

Нефропексия рекомендуется в небольшом проценте случаев нефроптоза. Эта операция проводится только пациентам с выраженной клиникой (часто больше 1 года), у которых исследования подтверждают опущение почки при переходе из положения лежа в положение стоя и у которых внутривенная урография, УЗИ почек или реносцинтграфия показывают задержку выведения контраста и гидронефроз.

Нефропексия противопоказана пациентам с нефроптозом без клинических проявлений.

Анатомия.

Почки являются парным, бобовидной формы, ретроперитонеальным органом, которые находятся ниже уровня диафрагмы. Правая почка находится позади печени, а левая – позади селезенки. Правая почечная лоханка обычно находится на уровне L2, а левая – на 1 см выше, но их нормальное положение может варьировать от тел позвонков Th12 до L3 (± 2 позвонка вверх и вниз). Почки обычно 9-13 см в длину, и верхняя их часть может быть защищена 11 и 12 ребрами. Обычно, задняя поверхность почек соприкасается сверху с диафрагмой и мышцами позвоночника ниже.

Почка имеет медиально расщелину, называемую воротами почки, через которую проходят почечные сосуды, нервы и лоханка. Мочеточниковые симпатические афферентные нервы проходят с маленькими веточками поясничных и внутренностных нервов, что объясняет почему висцеральная боль из мочеточников может отдавать от Th10 до L2. Почечные артерии выходят из брюшной аорты на уровне тел позвонков L4, ниже выхода верхней мезентериальной артерии и выше нижней мезентериальной артерии. Они пересекают ножку диафрагмы и входят в ворота почки; на правой стороне, артерия обычно проходит за нижней полой веной перед впадением в почку.