ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

Камни мочевого пузыря

Конкременты мочевого пузыря – это камни или кальцифицированные материалы, присутствующие в мочевом пузыре (или в резервуаре, который замещает мочевой пузырь). Они обычно связаны с застоем мочи, но могут формироваться и у здоровых людей без признаков анатомических дефектов, стриктур, инфекции или инородных тел. Наличие камней верхних мочевых путей – не обязательное условие для формирования камней мочевого пузыря.

Камни мочевого пузыря не является очень распространенной проблемой в Западных странах, но они приводят к симптомам, которые причиняют выраженный дискомфорт пациентам.

Появление камней мочевого пузыря у детей постепенно снижается, даже в эндемических районах. Это прежде всего связано с более хорошим питанием, лучшим уходом в перинатальном периоде и с настороженностью проблемой в эндемических областях. В 21 веке прогнозируется дальнейшее снижение случаев камней мочевого пузыря у детей, и болезнь постепенно превратится в чисто взрослую.

Активная терапия симптомов нижних мочевых путей альфа-блокаторами и ингибиторами 5-альфа-редуктазы должна также уменьшить появление камней мочевого пузыря путем улучшения опорожнения последнего. Удаление камней из мочевого пузыря будет прогрессировать в сторону минимально инвазивных технологий, таким образом, уменьшая время пребывания в стационаре и время выздоровления. Развитие малоинвазивных технологий в хирургии привело к тому, что открытые операции при камнях мочевого пузыря постепенно уходят в небытие.

Анатомия.

У мужчин основной анатомической проблемой, которая приводит к инфравезикальной обструкции, является увеличение предстательной железы. Простата располагается в виде кольца вокруг шейки мочевого пузыря, и при гипертрофии может значительно нарушать поток мочи. Застой мочи, связанный с этим, приводит к постепенному отложению слой за слоем нового материала для камней.

У женщин нарушение мочеиспускания и застой мочи могут возникнуть, но они реже приводят к образованию камней. Типичными анатомическими находками являются цистоцеле, энтероцеле, или последствия предыдущей уретральной хирургии, каждая из которых приводят к застою мочи. За редким исключением, любое инородное тело, которое не может найти выход из мочевого пузыря кальцифицируется и, соответственно, формирует камень.

Патофизиология.

Большинство камней мочевого пузыря формируются первично внутри мочевого пузыря, но некоторые могут быть образованы в почках в виде свободной бляшки Рэндалла или оторванного сосочка, которые перемещаются в мочевой пузырь, где дополнительное отложение кристаллов приводят к росту камня.

Однако, большинство почечных камней, которые смогли пройти через мочеточник, достаточно маленькие, чтобы пройти через нормально функционирующий мочевой пузырь и необструктированную уретру. У более старших мужчин камни мочевого пузыря состоят и мочевой кислоты, и эти камни образуются, обычно, в пузыре. Камни, состоящие из оксалата кальция, обычно происходят из почек.

У взрослых, наиболее распространенный вид камней мочевого пузыря (в более 50% случаев) состоит из мочевой кислоты. Реже, такие камни состоят из оксалата кальция, фосфата кальция, урата аммония, цистеина, сульфата аммония или фосфата (при присоединении инфекции). Интересно, что пациенты с уратными камнями мочевого пузыря редко имеют в анамнезе подагру или гиперурикемию. В большинстве случаев ядро камня состоит из одного химического вещества, а слои вокруг из других.

У детей камни состоят, преимущественно из урата аммония, оксалата кальция, или смеси этих двух солей с фосфатом кальция.

У пациентов с поражениями спинного мозга камни мочевого пузыря, обычно струвитные или состоят из фосфата кальция.

Мочепузырные камни могут быть как одиночными, так и множествеными, особенно, при наличии дивертикулов мочевого пузыря. По размерам могут различаться – от самых небольших до заполняющих весь мочевой пузырь. Они варьируют от мягкого до очень твердого, а поверхности могут быть гладкими, фасеточными, зазубренными или шиповатые (рисунок 1). В целом, большинство камней могут перемещаться внутри мочевого пузыря, хотя некоторые камни фиксированы, когда они формируются на швах, или на внутрипузырной части опухолей мочевого пузыря, или на кальцифицированных стентах.

1.jpg
Рисунок 1. Два шиповатых камня удаленных перед простатэктомией.

Этиология.

Наиболее частой причиной конкрементов мочевого пузыря остается обструкция выхода из мочевого пузыря. Увеличение предстательной железы подъем шейки мочевого пузыря, и большой объем остаточной мочи вызывает застаивание мочи, что приводит к образованию и срастанию кристаллов. В результате из них образуются конкременты. Дополнительным провоцирующим фактором является развитие инфекции мочевых путей.

Воспалительный процесс мочевого пузыря вследствие внешнего облучения (к примеру, радиационный цистит) или шистосомоза могут тоже приводить к конкрементам пузыря. Дистрофические кальцинаты, появляющиеся в мочевом пузыре на фоне лучевой терапии, могут служить источником формирования камней. Врожденные или приобретенные дивертикулы мочевого пузыря могут вызывать локальный застой мочи, также приводящий к образованию конкрементов. Другие редкие анатомические патологии также связанные со стазом мочи являются факторами риска камней мочевого пузыря, к примеру, скользящая паховая грыжа, содержащая мочевой пузырь.

Множественные факторы риска предрасполагают к образованию камней мочевого пузыря у детей, которые перенесли операции на мочевом пузыре по поводу врожденных патологий.

Другими этиологическими факторами камнеобразования являются инородные тела мочевого пузыря, которые стают ядром для отложения кристаллов солей. Они могут быть как ятрогеными, так и неятрогенными.

Ятрогенные инородные тела включают:

  • хирургические салфетки
  • шовный материал
  • оторванные баллоны катетеров Фолея
  • отложения, формирующиеся на баллонах катетеров
  • скрепки
  • мочеточниковые стенты
  • мигрирующие устройства для контрацепции
  • хирургические импланты (с прободением в мочевой пузырь)
  • простатические уретральные стенты.

Камни на шовном материале могут появляться рано, если швы изначально были наложены внутри просвета мочевого пузыря. Могут появляться позже, если эрозировали через стенку мочевого пузыря.

Неятрогенные тела – это те предметы, которые были помещены в мочевой пузырь самими пациентами с различной целью. Примерами являются провода, морковка, авторучки и карандаши, свечи.

Нарушения метаболизма являются совсем не основной причиной формирования камней у пациентов с мочевыми патологиями. Но в этой группе пациентов, камни мочевого пузыря, прежде всего, представлены кальцинатами и струвитами. В редких случаях, препараты (например, ингибиторы вирусной протеазы) могут быть источником образования конкрементов.

В целом, если у относительно здорового человека в США или Европе находят камень мочевого пузыря, ему необходимо провести полное урологическое исследование для определения причины застоя мочи. Потенциальными причинами являются доброкачественная гиперплазия мочевого пузыря, стриктура уретры, нейрогенный мочевой пузырь, дивертикулы, врожденные аномалии мочевого пузыря (как уретероцеле) и контрактура шейки мочевого пузыря. У мужчин, такими причинами являются – коррекция недержания мочи (в случае слишком сильного затягивания), цистоцеле, дивертикулы мочевого пузыря.

Эпидемиология.

С 19 века распространенность первичных камней мочевого пузыря в США и Европе постоянно и значительно снижается, как следствие улучшение качества питания, распространения диетического питания, контроля над инфекциями мочевого пузыря. В этих странах, камни мочевого пузыря появляются обычно у взрослых, и крайне редко в детском возрасте. В западном полушарии моче-пузырные конкременты появляются, прежде всего, у мужчин старше 50 лет, и это связано с мочепузырной обструкцией.

Однако, распространенность этой патологии в менее развитых странах и областях, таких как Таиланд, Бирма, Индонезия, Средний Восток и Северная Африка, остается относительно высокой. Хотя мочепузырный литиаз встречается немного реже в этих регионах, он остается патологией, которая поражает детей, и намного чаще мальчиков, чем девочек. Вследствие плохого статистического анализа в развивающихся странах, определить реальные цифры развития камней в мочевом пузыре по всему миру очень сложно.