ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

К основным методам диагностики рака предстательной железы (РПЖ) относятся пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня ПСА и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале ПЖ. Патоморфологические исследования также позволяют стадировать опухоль и определять ее распространенность.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

Большинство новообразований ПЖ локализуются в периферической зоне ПЖ и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 см3 и более. Выявление узелка или зоны уплотнения с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии ПЖ. Примерно у 18 % всех больных РПЖ выявляется только по данным ПРИ независимо от уровня ПСА. Выявление опухоли при ПРИ у больных с уровнем ПСА < 2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность 5–30 %.

Простатический специфический антиген (ПСА)

Диагностика РПЖ кардинально улучшилась с введением анализа на уровень ПСА. ПСА представляет собой калликреинподобную протеазу сыворотки крови, которая вырабатывается преимущественно эпителиальными клетками ПЖ. Для практических целей можно сказать, что он органоспецифический, однако не считается специфическим для рака. Поэтому его уровень может быть повышенным при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других незлокачественных состояниях. Уровень ПСА в качестве независимого показателя служит более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление отклонений методом ПРИ и ТРУЗИ.

Имеется множество коммерческих диагностических систем для измерения уровня ПСА, но единые международные стандарты относительно этого показателя не установлены. Уровень ПСА относят к «непрерывным» параметрам, т. е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ. Это означает, что нет общепринятого порогового или пограничного значения этого показателя.

Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови. В табл. 4 представлено соотношение между показателем выявления РПЖ и уровнем ПСА у 2 950 мужчин с нормальным уровнем ПСА в группе плацебо.

Таблица 4. Риск РПЖ при низком уровне ПСА

Уровень ПСА, нг/мл

Риск РПЖ, %

0-0,5

6,6

0,6–1

10,1

1,1–2

17,0

2,1–3

23,9

3,1–4

26,9

Эти данные подтверждают актуальность вопроса о понижении порогового уровня ПСА, который состоит в том, чтобы избежать выявления клинически незначимых опухолей, которые с большой степенью вероятности не представляют угрозу для жизни. До настоящего момента не получено отдаленных результатов, на основании которых можно было бы определить оптимальное пороговое значение ПСА для выявления непальпируемого, но клинически значимого РПЖ.

Соотношение свободного и общего ПСА (с/о ПСА)

Соотношение с/о ПСА – наиболее исследованный и широко используемый в клинической практике критерий для дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ. Этот показатель позволяет определить категории риска РПЖ у мужчин с общим уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательным результатом ПРИ. В ходе проспективного многоцентрового исследования РПЖ был выявлен при биопсии у 56 % мужчин с с/о ПСА < 0,1 и только у 8 % мужчин с с/о ПСА > 0,25. Несмотря на это данный критерий следует использовать с осторожностью, поскольку на с/о ПСА могут влиять некоторые методологические и клинические факторы. Например, свободный ПСА нестабилен как при комнатной температуре, так и при 4° C. К тому же могут различаться условия анализа, а сопутствующая ДГПЖ больших размеров может привести к эффекту «разведения». Кроме того, с/о ПСА не имеет клинического значения при уровне общего ПСА > 10 нг/мл и при наблюдении пациентов с ранее диагностированным РПЖ.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)

Не всегда можно увидеть классическую картину гипоэхогенного участка в периферической зоне ПЖ. ТРУЗИ в режиме серой шкалы не позволяет определить РПЖ с достаточной достоверностью. Поэтому биопсия под ТРУЗИ-контролем подозрительных зон не представляется эффективной заменой систематической биопсии. Однако может оказаться полезной дополнительная биопсия под ТРУЗИ-контролем подозрительных зон.

Биопсия предстательной железы

Первичная биопсия

Показаниями для проведения биопсии ПЖ служат уровень ПСА и/или изменения, выявленные методом ПРИ. Также при проведении биопсии следует учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие заболевания (индекс ASA и индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона) и осложнения.

В настоящее время проведение биопсии ПЖ под ТРУЗИ-контролем – стандартный метод диагностики. Хотя биопсия ПЖ проводится преимущественно трансректально, некоторые урологи предпочитают трансперинеальную биопсию. Частота обнаружения рака при помощи трансперине альной биопсии ПЖ сопоставима с таковой при трансректальной биопсии. Трансперинеальная биопсия под ТРУЗИ-контролем представляется полезной альтернативой в особых случаях, например после резекции прямой кишки.

image001.png

«Пистолет» для биопсии с иглой.

image002.png

Повторная биопсия

Показания для проведения повторной биопсии:

• растущий или стабильно высокий уровень ПСА,

• изменения, выявляемые при ПРИ,

• атипичная мелкоацинарная пролиферация (ASAP).

Если клинические подозрения на РПЖ сохраняются, несмотря на отрицательные результаты биопсии, можно провести МРТ для выявления РПЖ в передних отделах железы, а затем биопсию подозрительных зон под ТРУЗИ- или МРТ-контролем

Осложнения биопсии простаты.

Частота развития осложнений после биопсии невысока (табл. 5). Среди незначительных осложнений встречаются такие, как макрогематурия и гематоспермия. Серьезное инфицирование после биопсии наблюдалось менее чем в 1 % случаев. Прием аспирина в малых дозах больше не считается абсолютным противопоказанием к выполнению биопсии.

Таблица 5. Процент осложнений биопсии независимо от количества столбиков*

Осложнения

Процент биопсий

Гематоспермия

37,4

Гематурия (> 1 дня)

14,5

Ректальное кровотечение < 2 дней

2,2

Простатит

1,0

Фебрильная лихорадка (> 38,5 °С)

0,8

Эпидидимит

0,7

Ректальное кровотечение > 2 дней

± необходимость в его

хирургической остановке

0,7

Острая задержка мочи

0,2

Другие осложнения, требующие

госпитализации

0,3

*Составлено на основе Согласованных рекомендаций Национальной онкологической сети США (Consensus Guidelines NCCN), изд. 1-е, 2007.

Дополнительные методы диагностики:

· МРТ

image003.png

МРТ нормальной простаты.

Представленное изображение — это поперечный «срез» тела пациента. (A: правая бедренная кость, B: мочевой пузырь, C: левая бедренная кость, D: простата, E: прямая кишка)

image004.jpg

МРТ рака простаты.

На T2-взвешенных магнитно-резонансных томограммах стрелками показаны области с низкой интенсивностью сигнала, которые подозрительны на рак простаты. Представленные томограммы показывают области, подозрительные на рак простаты в различных проекциях, а именно - осевой (a), фронтальной (b) и саггитальной (c). Гистопатологический «срез» (d), с границами опухоли точно соответствует МРТ изображениям.

· КТ

image005.jpg

Компьютерная томография органов малого таза. На снимке определяется предстательная железа, которая имеет неоднородную структуру и четкую капсулу.

· Остеосцинтиография - исследование костей скелета с целью выявления костных метастазов рака простаты.

image006.pngimage007.png

Стрелками указаны участки повышенного накопления РФ препарата – Mts рака простаты.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Рак предстательной железы. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. 2011г.

2. Н.А. Лопаткин. Урология. Национальное руководство // М.: Гэотар-Мед, с.889-924.

3. Steven C. Campbell, MD, PhD l Brian R. Lane, MD, PhD // Campbell-Walsh Urology. - 10th ed. – 2011. – Chapter 103.

Smith`s Textbook of Endourology 2Edition 2006 – Part 5, p.595-602