ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

Лабораторные обследования для диагностики уротелиальных опухолей верхних мочевых путей:

  • анализ мочи – для подтверждения гематурии и исключения сопутствующей мочевой инфекции
  • биохимический анализ – для контроля сывороточного серотонина (оценки почечной функции) и электролитов
  • активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), протромбиновое время (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО) – для оценки первичного состояния свертываемости.

Визуализирующие методики.

Экскреторная урография, часто называемая внутривенной пиелографией, обычно использовалась для оценки верхнего уротелиального тракта, но на сегодня практически всегда заменяется компьютерной томографией. Приблизительно 50-75% пациентов с уротелиальными опухолями почечной лоханки и мочеточников имеют дефект наполнения контрастом, который обычно неровный, и на своем протяжении связан со стенкой полостной системы (Рисунок 1). Около 10-30% таких опухолей вызывают обструкцию или отсутствие визуализации полостной системы.

12.jpg
Рисунок 1. Экскреторная урография, демонстрирующая дефект наполнения верхних чашек вследствие переходно-клеточной карциномы (ПКК).

Может проводиться КТ без контрастирования, после чего добавляется введение контраста, при котором особый интерес представляет экскреторная фаза – так называемая КТ урограмма. ПКК, обычно, представлена в виде неровного дефекта наполнения. Обычно, они гиповаскулярны по сравнению с остальной почкой и демонстрируют минимальное усиление после введение контраста (Рисунок 2, 3). Чувствительность КТ сканирования основывается на размерах поражения:

  • для образований 5-10 мм в размерах – 96% чувствительность и 99% специфичности
  • для размеров меньше 5 мм в размерах - 89% чувствительности
  • для размеров меньше 3 мм в размерах – 40% чувствительности

13.jpg
Рисунок 2. КТ снимок демонстрирует ПКК лоханки правой почки. Контраст в лоханке вымещается опухолью.

14.jpg
Рисунок 3.. КТ снимок демонстрирует ПКК нижней трети мочеточника. Левый мочеточник расширен и отмечается дефект наполнения в центре.

КТ сканирование имеет ограниченное значение в стадировании ПКК, так как степень Та или поверхностные поражения не могут быть дифференцированы от Т2 или инвазивного образования. Тем не менее, КТ сканирование полезно в демонстрации перилоханочного или периуретерального распространения опухоли, помогая определить стадию распространенного заболевания. Гидронефроз и обструкция связаны с более высокой степенью инвазивности.

Как и КТ, проведение МРТ также лимитировано на ранних стадиях ПКК; однако, оно достаточно эффективно при распространенной опухоли или у пациентов с нарушенной функцией почек.

Есть определенный интерес в использовании ПЭТ/КТ с фтордеоксиглюкозой для стадирования ПКК, хотя, на сегодня эта методика не имеет большого преимущества над МРТ.

Другие исследования.

Цитология анализа мочи имеет низкую чувствительность, особенно для опухолей ранней стадии, при которых в 80% случаев анализы показывают нормальные результаты. Чувствительность цитологического исследования увеличивается при опухолях более поздних стадий, при которых отделяется большее количество клеток. У таких пациентов, цитология мочи подтверждает диагноз в 83% случаев. Цитологическое исследование менее чувствительное при ПКК верхних мочевых путей, чем мочевого пузыря.

Образцы цитоморфологии должны забираться из зон, максимально приближенных к месту поражения (к примеру, из чашечно-лоханочной системы). Положительные образцы цитологии мочи обычно связаны с распространенной (инвазивной) опухолью. Селективные смывы из верхних мочевых путей и мочевого пузыря, помогут локализировать положение опухоли. Цитологическое исследование играет роль в диагностике уротелиальных опухолей совместно с цистоскопией/уретероскопией.

Для более точной диагностики используется FISH-тест (гибридизация с флюоренсценцией in situ) с использованием флуоресцентных ДНК- зондов к поврежденным генам на хромосомах 3,7, 17 и 9р21. FISH-тест (на аппарате UroVysion) – является эффективной методикой для определения рака мочевых путей, так как он показывает значительно большую чувствительность для опухолей на начальных стадиях, чем другие исследования (76,6-100% по сравнению с 21-24% при цитологии мочи).

Уретероскопия используется для прямой визуализации опухоли. Важным является то, что в 90% случаев может быть получена ткань для уточнения диагноза и степени. Но информацию, касающуюся глубины инвазии, важную для определения степени опухоли, может быть сложно получить.

Диагностический алгоритм.

При подозрении ПКК верхних мочевых путей, должны быть выполнены все из перечисленных исследования: цистоскопия (для исключения опухоли мочевого пузыря), цитология мочи, КТ урография.

При цистоскопии, небольшая оптоволоконная трубка вводится в уретру с целью визуализировать мочевой пузырь. Эта амбулаторная/клиническая процедура обычно хорошо переносится и мужчинами и женщинами. У мужчин обычно используется гибкий 16F цистоскоп, в то время как у женщин можно использовать как ригидный, так и гибкий инструменты. Эта процедура является обязательной для исключения сопутствующих поражений мочевого пузыря, которые отмечаются в 8-13% случаев (Rouprêt M.с соавт. Eur Urol. 2013; 63(6):1059-71). Цистоскопия также важна для послеоперационного наблюдения развития опухолей мочевого пузыря; рецидивирование при раке мочевого пузыря составляет 15-51% (Azémar M.D.с соавт. Urol Oncol. 2011; 29(2):130-6).

При ретроградной урографии (Рисунок 4), контраст вводится в просвет мочеточника при помощи цистоскопа. Это может быть выполнено с дополнением флуоресцентными препаратами, или по стандартной методике. Ретроградная урография позволяет лучше визуализировать полостную систему, чем экскреторная, вследствие расширения полостной системы контрастом, который вводится под некоторым давлением. Ретроградная пиелография показана пациентам с азотемией и/или аллергией на контраст. В общем, ретроградная урография с точностью более 75% помогает установить диагноз уротелиального рака.

15.jpg
Рисунок 4.Левая ретроградная уретерограмма, демонстрирующая классический симптом ПКК – симптом кубка. Наличие расширения мочеточника проксимально и дистально к опухоли. Истонченная стенка мочеточника – неровная.

С момента изобретения гибких и жестких уретероскопов, уретеропиелоскопия используется все чаще для диагностики уротелиальных опухолей верхних мочевых путей. Для забора ткани могут использоваться биопсийные щипчики или цитологические щеточки. Эта процедура дает 86% точности в диагностировании опухолей почечной лоханки и 90% в диагностировании опухолей мочеточников. Большие размеры, широкое основание и непапиллярная природа говорят об инвазивности опухоли. Исследования продемонстрировали, что 85% ПКК в лоханке – обычно папиллярные. Уровень осложнений при уретеропиелоскопии составляет приблизительно 7%: они включают перфорацию, отрыв мочеточника и стриктуру мочеточника.

Перкутанная нефроскопия обычно не используется для диагностики уротелиальных опухолей лоханки и мочеточника вследствие возможного риска обсеменения раковыми клетками забрюшинного пространства и хода нефростомы. Эта методика используется лишь при крайней необходимости.

Тем не менее, Huang с соавт. заключили, что перкутанная биопсия является безопасной и эффективной для диагностики поражения верхних мочевых путей, которые не были диагностированы при эндоскопической биопсии. В их исследовании 26 новообразований верхних мочевых путей среди 24 пациентов, перкутанная биопсия подтверждала диагноз в 85% случаев; три случая рецидива в ложе нефрэктомии были отдалены от места биопсии, таким образом, не были связаны с обсеменением нефростомического хода (Huang S.Y. BJU Int. 2015; 115(4):625-32).

Стадирование.

Разделение опухолей на стадии и степени злокачественности различаются между исследованиями. Но для прогноза именно стадия и степень злокачественности играют самую важную роль.

В соответствии с классификацией ВООЗ 2004 года, степень злокачественности определяется так:

  • G1 – Папиллярная уротелиальная неоплазия с низким потенциалом малигнизации.
  • G2- Низко-дифференцированная карцинома
  • G3- Высоко-дифференцированная карцинома

Стадийность, связанная с глубиной опухолевой инвазии, и определяемая при помощи классификации TNM (2009 г.), такова:

  • Tis - Карцинома in situ
  • Ta - Поверхностная/папиллярная, неинвазивная
  • T1 – Инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки
  • T2 – Инвазия в мышечную оболочку
  • Т3 – Инвазия в перипельвикальную, периуретеральную жировую клетчатку или в паренхиму почки.
  • При опухолях почечной лоханки микроскопическая инфильтрация в почечную паренхиму/околопочечный жир (рТ3а) имеет достоверно лучший прогноз, чем макроскопическая инфильтрация (рТ3b).

  • Т4 – Вовлечение смежных органов
  • N0 – Отсутствие лимфоузлов
  • N1 – Метастаз в одном лимфоузле меньше 2 см в диаметре
  • N2 – Метастаз в одном лимфоузле 2-5 см в диаметре или во множественные лимфоузлы меньше 5 см в диаметре
  • N3 – Метастазы в лимфоузлы больше 5 см в диаметре
  • M0 – Отсутствие отдаленных метастаз
  • M1 – Отдаленные метастазы
    • Расположение опухоли может также влиять на полученные результаты. Опухоли лоханки чаще являются инвазивными, чем мочевого пузыря, возможно, вследствие поздней установки диагноза и менее развитого мышечного слоя.