ГУ "Институт Урологии НАМН Украины"
Отделение эндоскопической урологии

Камни мочевого пузыря

Симптоматика при камнях мочевого пузыря варьирует от полного отсутствия симптомов до наличия боли в надлобковой области, дизурии, прерывистости струи, ноктурии и даже задержки мочи. Родители детей с камнями мочевого пузыря могут отмечать приапизм у детей, а также случаи энуреза.

Другими распространенными симптомами являются терминальная макрогематурия и резкое прекращение мочеиспускания, возникающее с болевыми ощущениями, отдающими в головку члена, мошонку, промежность. Дискомфорт может быть как тупым, так и острым и, обычно, ухудшается при резких движениях или выполнении упражнений. Эти болевые ощущения связаны с контактом камней с шейкой мочевого пузыря, поэтому облегчение может наблюдаться в положении на боку со слегка опущенным головным концом или на животе.

Всегда необходимо выяснять наличие операций на малом тазу в анамнезе, особенно, если проводилась имплантация каких-то материалов.

При осмотре определяется чувствительность в надлобковой области, ощущение инородного тела мочевого пузыря, иногда перерастянутый пузырь, если у пациента возникла острая задержка мочи. На сегодня для диагностики везикальных конкрементов преимущественно используются визуализирующие методики.

Лабораторные исследования не являются патогномоничными, и включают анализ мочи и крови. Анализ мочи обычно недорогой и быстрый, и может дать достаточно полезную информацию. Камни мочевого пузыря приводят к появлению нитритов, лейкоцитов и крови в моче. Учитывая, что конкременты вызывают дизурию и боль, пациенты уменьшают количество принимаемой жидкости, что повышает плотность мочи. У пациентов с уратными камнями обычно наблюдается кислая рН. При микроскопии – обычно видны эритроциты и пиурия. Кристаллы солей, обычно, соответствуют составу камней. Желательно проводить и бактериальный посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, для лечения сопутствующих инфекций.

В общем анализе крови может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. По биохимическим показателям может быть повышен уровень креатинина (в связи с обструкцией мочевого пузыря).

Первичным визуализирующим методом исследования является обзорная урография, самое недорогое из исследований. По отдельности, или как первый снимок при экскреторной урографии, обзорная урограмма показывает рентгенконтрастные камни (Рисунок 2,3). Чистые уратные или аммониевые камни – неконтрастные, но могут быть покрыты слоем, содержащим кальций. Камни обычно визуализируются в вид неоднородных, слоистых структур, в зависимости от давности их образования, состава, протекания инфекций мочевых путей.

2.jpg
Рисунок 2. Множественные слоистые камни мочевого пузыря у пациента с нейрогенным мочевым пузырем.

3.jpg
Рисунок 3. Большой камень видный на обзорной рентгенограмме, сделанной по поводу гематурии.

Если клинически подозрение камня велико, но обзорная урография не показывает его, следующим шагом становится УЗИ, которое также может помочь дифференциировать камень от опухоли или сгустка. По цистографии или экскреторной урографии камни мочевого пузыря выглядят, как дефект наполнения. Если этот дефект наполнения в мочевом пузыре двигается при изменении положения тела пациента, это говорит в пользу конкремента (диф.диагностика со сгустками или опухолью пузыря). Если дефект наполнения не перемещается, это может быть конкремент, прикрепленный к стенке мочевого пузыря (например, на шве, или в дивертикуле). При экскреторной урографии также можно увидеть сопутствующие патологии – камни верхних мочевых путей, уретероцеле, цистоцеле, увеличенную простату и дивертикулы мочевого пузыря).

Учитывая все большее распространения УЗИ диагностики, очень эффективно использовать эту относительно недорогую и быструю опцию максимально широко для диагностики камней мочевого пузыря. По УЗИ обычно можно увидеть классический гиперэхогенный объект с тенью, даже если камень рентгеннеконтрастный.

КТ используется обычно по другим причинам (боль в животе, новообразование в малом тазу, подозрение на абсцесс и др.), но может показать камень мочевого пузыря, если не используется контраст. Безконтрастная спиральная КТ – очень чувствительный и специфичный метод для определения конкрементов в всех мочевых путях. Даже чистые уратные камни хорошо видны по КТ. С другой стороны, при введении контраста, камни можно не увидеть.

Цистоскопия остается одним из самых распространенных методов для подтверждения наличия камней мочевого пузыря и планирования тактики лечения. Эта процедура позволяет врачу визуализировать конкременты и оценить их количество, размеры и положение (Рисунки 4,5,6). Также, осмотр уретры, простаты, стенки мочевого пузыря и устьев мочеточников позволяет определить стриктуры, мочепузырную обструкцию, дивертикулы мочевого пузыря и опухоли мочевого пузыря.

Наличие длительно нелеченых камней может приводить к образованию дисплазии или плоскоклеточной карциномы мочевого пузыря. Иногда можно найти конкремент, прикрепленный к переходно-клеточной карциноме. Если подозрительная зона не исчезает после удаления камня и проведения терапии инфекций, рекомендуется проведение биопсии для исключения озлокачествления.

4.jpg
Рисунок 4. Эндоскопический вид шиповатого камня с эритематозной слизистой мочевого пузыря на заднем плане.

5.jpg
Рисунок 5. Срастание камня мочевого пузыря на биоматрице (матрица видна через трещины на камне).

6.jpg
Рисунок 6. Срастание камня мочевого пузыря на биоматрице (матрица видна через трещины на камне).